2018年临床路径PDCA分析.doc

go PDCA案例一： 2014年临床路径持续改进分析汇报 问题背景： 自2012年6月开始执行临床路径管理，最初入径病种12种，涉及8个科室，2013年全年临床路径总入径数：1158人次，完成人数879，中途退出人数279，入径率55.89%，入组完成率75.9%，好转治愈率75.82%，2014年1-6月份临床路径执行评价、效果评价持续下降（详见下图），因此由张守仁院长组织讨论整改此项问题。 问题： 临床路径入径人数、入径率下降。 未入径 完成 中途退出 入径率 入组完成率 1月 111 56 19 40.32% 74.67% 2月 111 35 8 27.92% 81.40% 3月 122 35 9 26.51% 79.55% 4月 131 26 9 21.08% 74.29% 5月 114 33 15 29.63% 68.75% 6月 125 31 7 23.31% 81.58% 目标: 提高临床路径执行率，使临床路径执行情况至少达成三级医院指标：入径率达50%，入组完成率70%。 寻找问题的原因： 一、信息数据搜集 1、通过嘉和病历系统统计2013年及2014年上半年临床路径执行评价指标及效果评价指标的相关数据。 2.综合今创病案信息管理系统，提取临床路径经济学评价数据及执行效率评价指标数据。 （见附表：2014年1-6月临床路径统计表及2013年临床路径统计表） 二、召开相关职能科室及临床路径与单病种管理委员会成员会议 通过各次会议，利用头脑风暴方法，收集临床路径问题出现的原因，问题解决的瓶颈及应采取的整改措施。（详见各次会议记录摘要） 通过会议决定调整临床路径与单病种管理委员会成员，由张守仁院长亲自把关，任临床路径与单病种管理委员会组长，副组长：孙成宏院长，以及朱新兵、陈维峰、范律贤、田雷、庄玉芝、刘景兰为成员；并建立临床路径指导评价小组。（见南医政字【2014】31号发文） 三、将收集的数据进行系统的分析 鱼骨图原因分析 临床路径入径及完成率下降 临床路径入径及完成率下降 患者原因 监管问题 信息系统问题 临床医护人员 ICD编码更换 职能科室无任何监管 嘉禾系统编码未更新 对路径统计数据无分析 路径管理委员会无作为 科室人员入径积极性差 执行流程不熟悉 路径维护工作不到位 患者不配合治疗 患者对路径不了解 新临床路径系统引进延误 患者提前出院 关联图原因分析 临床路径执行力度下降 临床路径执行力度下降 科室重视度不足 ICD编码不对接 患者不接受路径治疗 医护人员告知不到位 路径执行流程不对 临床对路径的认识不足 职能科室监管不足 培训不到位 科室路径维护工作不到位 软件工程师维护不及时 路径系统更新拖延 科室内监管不到位 患者自动出院 患者不适合入径 医嘱软件与路径软件不对接 引入软件不配套 患者合并其他严重疾病 入院时已不符合入径时间窗 入径率下降 完成率下降 出现并发症 原因总结 通过以上2种方法寻找临床路径执行力下降的特性要因，发现诸多原因，其中我们可以马上解决也是最直接的客观原因为：临床路径软件系统及ICD编码不对接；其主观上最根本原因为：职能科室监管不到位。 四、寻找解决的方法 1、通过会议，利用头脑风暴的方法汇集解决的办法。（详见各会议记录） 2、制定临床路径改进的方案，并落实追踪，预留备选方案。 3、成立及调整临床路径与单病种委员会及督导小组成员；科室建立临床路径与单病种管理小组；科室设立个案管理员负责上承下达；建立合理的品管体系。 具体计划如下： 由于领导班子的交接，临床路径管理委员会成员重新调整，由张守仁院长任组长，孙成宏院长任副组长。成立临床路径与单病种指导评价小组，由孙成宏院长任组长，朱新兵、陈维峰任副组长。 各科室成立临床路径与单病种管理小组，并设立个案管理员，并制定相应的职责。 修订临床路径工作实施方案，建立奖罚措施。 由科室临床路径与单病种管理小组商定并上报需要增加的临床路径病种。 由临床路径与单病种管理指导评价小组负责各科室临床路径个案管理员的培训，再由个案管理员负责科室成员的培训学习及临床路径的日常维护工作。 有设备科负责引进、更新临床路径系统，并及时联系软件工程师维护软件功能。 由临床路径与单病种指导评价小组委托医务科及质管办负责科室临床路径工作的督导检查工作，并对在科室发现及科室反馈的问题进行讨论、分析并寻找解决方案。 初步设定利用一个季度的时间使临床路径执行评价效果得到提升，并满足三级医院评审要求：入径率50%,入组完成率70%。下半年临床路径病种增加至30以上，并逐渐增加病种及科室覆盖率。 通过临床路径的实施，降低医疗成本，规范诊疗经过，提升医疗服务，让患者得到更规范、合理的治疗。 五、实施过程及检查督导 在调整临床路径与单病种委员会及指导评价小组后，下发通知，使科