乡镇卫生院示范中医科建设项目申报表.doc

附件2： 乡镇卫生院示范中医科建设项目申报表 单位名称：__________市（县、区）_________乡（镇）卫生院（盖章） 单位负责人： 　　　 中医科负责人： 单位地址： 联系电话： 电子信箱： 自治区卫生厅中医药管理局 二○一○年六月 单位名称 批准设立的卫生行政部门 中心卫生院 □是 □否 核定床位 张 人员总数 人 中医科人数 人 中医诊室个数 个 中医诊室总面积 M2 中医医师数 人 中医科中医医师数 人 中 药 房 □有 □无 中药饮片 种 中 成 药 种 年中药饮片收入占药品收入比例 　　% 年门诊处方总数 张 门诊中医处方占门诊处方总数的比例 % 门诊中医处方数 张 其中：中药饮片处方 　　　中成药处方 　　　中医非药物疗法 　　　(针灸理疗)处方 张 张 张 年门诊人次 人次 中医门诊人次 人次 日均门诊人次 人次 日均中医门诊人次 人次 开展中医药 服务种类 □中药□针灸□推拿□火罐□敷贴□刮痧□熏洗□穴位注射□热熨□导引 其它___________________________ 共___________种 中医诊疗设备 _______________________________ 共___________种 中医科特色病种 中医药在预防、保健、康复、健康教育、医疗、计划生育咨询及技术指导的作用 运用中医药方法开展 □慢性病、传染病预防□中西医结合防治慢性病一体化服务 □中风后遗症、肢残等疾病的康复□养生保健、食疗药膳、传统体育□农村常见病、多发病、慢性病治疗 在以下方面体现中医药内容 □农村居民健康档案□保健方案□健康教育处方和宣教资料 近3年有无违法、违规执业行为 近３年有无发生重大医疗事故 指导村卫生室中医药服务工作情况　 中医科工作概况 县（市）、区 卫生局 审核意见 　　负责人签字　 　　 单位印章 　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 市卫生局 审核意见 　　负责人签字　 　　 单位印章 　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 自治区卫生厅 中医药管理局 审批意见 　　负责人签字　 　　 单位印章 　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 - 8 - - 5 -