(年龄相关性黄斑变性脉络膜新生血管治疗的几个重要问题.doc

年龄相关性黄斑变性脉络膜新生血管治疗的几个重要问题 近年来，继发于年龄相关性黄斑变性（age-related?macular?degeneration,AMD）以及其他原因引起的的脉络膜新生血管（neovascularization,CNV）在的治疗方面有了长足的进步，因而成为眼底病研究领域里的最活跃的热点。2000年，美国FDA批准维速达尔光动力疗法（Photodynamic?therapy,PDT）治疗继发于AMD的CNV，2006年，美国FDA又批准了Lucentis玻璃体腔注射用于治疗继发于AMD的CNV，尤其后者，由于疗效卓著，被评为2006年度美国的10大卫生新闻。目前，?CNV的治疗可谓百花齐放，这些方法包括激光光凝、滋养血管光凝、PDT、手术治疗、放射疗法、玻璃体腔注射抗VEGF药物以及很多正在研究的方法，如VEGFtrap，小干扰RNA技术等等，然而，要在如此众多的治疗方法中选择一个最适合我国患者的治疗方法，取得最大的治疗益处，仍然存在很多问题。 ???一、是典型性或是隐匿性脉络膜新生血管？ ???典型和隐匿性CNV的概念是80年代黄斑光凝研究组（Macular?photocoagulation?study，MPS）为研究激光治疗“湿性”AMD脉络膜新生血管而提出的[1]。为了了解脉络膜新生血管的位置和性质，MPS根据眼底荧光素血管造影（fundus?fluorescein?angiography,?FFA）的表现将继发于AMD的CNV分为典型性和隐匿性CNV。所谓典型者（classic?CNV），在FFA早期即可见清晰划线的高荧光（边界清楚），随造影过程荧光逐渐增强并向外扩散渗漏。所谓隐匿者又分为两种类型，一是纤维血管性视网膜色素上皮脱离（Fibrovascularized?retinal?pigment?epithelial?detachment,?FPED），可见RPE不规则隆起,常有高荧光点。造影晚期，病变边界可有/或无荧光渗漏，荧光素可积存于纤维组织内或积存于视网膜下间隙。二是无源性荧光渗漏（Late?leakage?of?an?undetermined?source,?LLUS），即FFA早期可见轻微的渗漏区，晚期渗漏明显，但渗漏边界不清楚，没有视网膜色素上皮脱离。临床上，并不是所有的CNV要么是典型性的CNV，要么是隐匿性的CNV，很多情况是混合性的。如果病变中的典型性CNV大于50%，称之为典型为主性CNV,而如果典型的CNV的成份小于50％，则称为轻微典型性CNV。???用FFA方法将CNV进行分型是很多AMD治疗研究的基本原则，如TAP研究和VIP研究，都是在FFA的指导下进行的[2,3]。TAP研究表明，PDT治疗对典型为主性的CNV疗效显著，而对隐匿性CNV和轻微典型性CNV则要患者的视力和病变大小程度有所选择，如果视力比较好，病变面积比较大，则PDT的疗效并不好。如果FFA显示CNV病变位于黄斑中心凹以外，则可以选择激光治疗。因此，了解CNV的FFA分型,?对于治疗方法的选择具有至关重要。???90年代以后，吲哚青绿血管造影（indocyanine?green?angiography,?ICGA），利用其染料的激发及吸收广谱为红外光穿透力强及与血浆蛋白结合力强的特点，使得我们观察隐匿性CNV有了可能，开辟了CNV的诊断和治疗新的篇章。Guyer等[4]报告，约三分之一的隐匿性CNV患者，经过ICGA后，可以提示是否可以进行激光治疗，而Pece等[5]更报告了68%隐匿性CNV患者，ICGA检查发现了其准确的位置。由于ICGA可以使得20-60%的隐匿性CNV确定CNV的位置，这就使得激光治疗一些位于中心凹外的隐匿性CNV有了可能。因此，对于隐匿性CNV，建议一定要做ICGA，指导进一步的治疗。?二、是息肉状脉络膜血管病变（polypoidal?choroidal?vasculopathy，PCV）或视网膜血管瘤样增生（retinal?angiomatous?proliferation，RAP）？ ? ? ???自Yannuzzi于1990年和2001年分别报告了PCV[6]和RAP[7]以来，世界各地纷纷报告了这种与极可能与湿性AMD相混淆的疾病。尽管有学者认为，PCV和RAP均为湿性AMD的特殊类型，但大量的文献治疗表明，他们还是有各自独特的特点。???PCV的特点是眼底可以出现橘红色病灶、反复的大量的视网膜下或视网膜色素上皮下的出血，有时甚至出血到玻璃体腔。吲哚青绿血管造影可以显示其特征性的异常的脉络膜分支血管网和血管网末端血管瘤样扩张的结构，并经常见到浆液性或出血性色素上皮脱离。RAP的特点是病变的早期可见视网膜层间的新生血管，并因此而引起的出血、渗出和水肿。这