意外险案例.doc

中国人民财产保险有限公司 两险理赔案例精选 意外的定义 3 脑出血死亡是否为意外 3 猝死是否为意外 4 鱼骨卡喉致伤案 4 保险责任 6 责任的确定 6 保险期间的确认（出险时间的确认） 7 保险补偿原则及残疾赔付比例的适用性 7 以死亡为给付条件的签名问题案 8 流动人口出险理赔案 9 重复保险情况下医疗费用的处理 11 病员意外伤害保险医患问题 11 续保期内未治愈疾病是否赔付 12 延展期赔付责任 13 情妇杀人案 14 赔付资料要求 15 死亡案赔付资料 15 如实告知 16 保险人的告知义务 16 除外责任 17 酒精影响案 17 被保险人挑衅或故意行为案 18 区分是否被保险人挑衅或故意行为 18 食物中毒 19 装配假牙案 20 带病投保案 21 先天性疾病案 21 故意犯罪案 22 保险调查和保险欺诈 23 投保日期与出险时间接近 23 团意险的被保险人名单篡改 24 及时查勘 25 脑出血死亡调查案 26 举证困难 26 法律问题和诉讼案件 28 司法争议问题 28 未获得证据证明既往病史案 28 重大疾病与既往病史问题 29 团险的被保险人清单 29 医疗补偿原则的法律争议 30 已有残疾的治疗和康复 31 保险金给付 32 通融赔付 32 协议赔付案 32 残疾赔付比例适用问题 33 保险金计算 34 烧伤与残疾双重给付问题 35 综合保障赔付 35 医疗费用已获补偿情况的理赔处理 36 意外的定义 脑出血死亡是否为意外 被保险人资料：浙江金湖机械集团有限公司员工戴XX 保险类型：团体人身意外伤害保险,保险金额：1万元 保险期间：2004年12月5日零时起至2005年12月4日二十四时止 出险日期：2005年1月4日 案情介绍： 2005年1月4日金湖公司向本公司报案称：2005年1月3日其职工戴XX 在工作时因不明原因倒下，去医院治疗，在医院内死亡，死亡原因脑出血。 案情分析：公司理赔人员接到理赔申请后，审核单证，保单为有效保单，出险时间在保险期间。接到报案后调查人员前往死者（被保险人）工作的车间了解事故经过，据了解，死者的同事在出事前十几分钟还看见死者在正常工作，出事当时看见死者站在车床旁，唤之不应，眼睛木然，当即将其送往医院抢救。整个过程中未看见死者有明显外伤史。根据调查情况及医院病历记载，该案件最终拒赔。 案例启示：死亡原因的认定是本案的关键。由于医疗机构在其诊断书上笼统地写上脑出血的诊断，未说明脑出血的原因，所以在接到报案与被保险人的投保人接触时，投保人认为该事故应该属于保险责任，应予理赔。为明确事情经过，公司调查人员绕过被保险人的投保人（经办人员），直接前往死者生前的工作车间，找到与死者一起工作的工人，了解事情经过，取得第一手调查资料，最终说服投保人，对该案拒赔。 在对疑案进行处理时，需要调查人员前往现场了解相关情况，必要的时候可以采取“突袭”的办法，直接调查当事人的相关人员。在取得相关资料后，再与被保险人的投保人联系，说明事情真相，取得投保人认可，对案件的处理会大有裨益。 猝死是否为意外 被保险人资料：刘先生，游客 保险类型：境内旅行意外伤害保险 案情介绍：某旅行社在我公司投保了“境内旅行意外伤害保险”，组团在长城观光时，一年迈游客突然倒地悴死，保户据此以“意外”之由向本公司索赔。 案情分析与启示：经向医疗机构了解，当时所开具死亡证明及相关资料仅为“猝死”以及“来院时已死亡”等语，无从得知具体死亡原因。但经查阅病史，得知该游客有长期高血压史，并有中风病史。据保险条款第十二条释义：“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。” 保户并不能举证本次事故因何外来因素导致，故应不属于保险责任范围。 鱼骨卡喉致伤案 被保险人资料：黄先生，某企业职工 保险类型：团体人身意外伤害险及附加意外伤害医疗保险 案情介绍：在保险期限内，一次聚餐，一员工被鱼骨卡住喉咙，并滑入气管，导致咽喉和气管损伤。 案情分析及启示：我司部分同志认为吃饭时被鱼骨卡住应该是很常见的现象，予以赔偿似乎很不可思议。但据保险条款第二十四条释义：“意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”故此案应属于团体意外伤害险之附加意外伤害医疗保险责任范围。 收到该单位送来的索赔医药费单据950.3元。 经我司医师审核医疗费有效金额为725.5元，根据规定公式理算为（725.5-100）*80%=500.4元，本案最终核赔为500.4元。 被保险人资料：图XX 保险类型：人身意外综合保险，保额3万元，其中医疗费3000元 出险日期：2006年4月21日 案情介绍：2006年4月21日被保险人在下车时，被车辆安全带绊倒，右腿摔断。当天被保