心肌缺血再灌注损伤的发病机制..pdf

心肌缺血再灌注损伤的发病机制 摘要 世纪是 的时代， 的发展与推广降低了 段 21 PCI PCI ST [1,2] (STEMI)及非ST 抬高(NSTEMI)性心肌梗死患者死亡率 、缩小 [3] [1,4] 了梗死的面积 、改善了左室的收缩功能 ，但是这种不断进步 发展的PCI技术却不能显现出该技术当初刚用于临床时的降低心 肌梗死患者的死亡率。因为研究人员们发现，某些患者就算开通 了梗死的冠状动脉相关血管支配的心肌梗死面积却没有如人所愿 的大大降低，心肌梗死的面积在开通冠脉后仍然在进展。因为研 究人员发现缺血期的心肌在各种因素的作用下已经发生了损伤， 心肌的再灌注有可能加重了缺血期心肌的损伤程度，对细胞或者 细胞器造成了新的损伤，我们称之为再灌注损伤(reperfusion injury)。本文主要此种损伤的可能发生机制进行综述。 关键词 心肌再灌注损伤 心肌缺血 心肌梗死 炎症 自由基 线 粒体 渗透性转换孔 一、心肌再灌注损伤病理生理 心肌再灌注损伤 （myocardial reperfusion injury）指的是缺血 [2,3] 的心肌组织恢复血运后可能对心肌造成的进一步损伤 。但是缺 血再灌注引起的心肌损伤的确切病理生理机制仍没有研究清楚。 其中一个很重要的因素就是目前所建立使用的心肌缺血-再灌注 模型本身就是一个问题，因为我们知道心肌的缺血分很多种，其 中最常见也是最凶险的一类便是 段抬高型心肌梗死，现流行 ST 的线栓建模法被广泛应用，但心肌梗死的过程却没有线栓法阻断 冠脉引起的心肌组织坏死及再灌注损伤如此简单，根据欧美国家 [4,5] 的指南 ，将心肌梗死分为五型，从这五种分型可以发现简单的 结扎、再通冠脉造成的心肌梗死模型也不过是其中分型的一型， 其它四型或者更多的类型心肌在缺血及再灌注时发生的确切变化 仍然没有研究清楚的，因为我们至今没有发现哪一种干预措施可 以非常有效的缩小心肌梗死后心肌坏死的进展。但是自 多年 50 [6] 前，Jennings 等 第一次从犬的缺血后再灌注的心脏组织中发现 心肌纤维的收缩、肌膜破裂及线粒体内出现钙磷酸盐颗粒等现象 到现代的冠脉介入、溶栓等再灌注手段不断地发展，研究人员发 现了不少新的和再灌注损伤有关的证据和资料，而且结果显示缺 血损伤并非单纯的是因为细胞缺乏营养而饿死那么简单。本文主 要介绍目前研究心肌再灌注损伤的病理变化。 (1)炎症因素 炎症在心肌再灌注损伤中是公认的而且是资料最多的一个发 病因素。心肌再灌注时白细胞浸润并导致存活的心肌细胞损伤并 且死亡是有充分的证据的，因为心肌梗死组织可以发现大量的白 细胞。国外相关的大鼠实验证明白细胞在再灌注开始后的数小时 [7] [8] 就已经开始浸润梗死的心肌组织 ，并且在5 小时后大量聚集 。有一个问题就是，白细胞与心肌梗死的因果关系问题，究竟是 白细胞本能的归巢到坏死组织、清除掉死亡的细胞，还是白细胞 的归巢一定程度上也清除破坏了再灌注的正常的心肌细胞，这两 者的关系有待进一步的探究。25年前，Engler等人提出，白细 [9] 胞可以通过机械性阻塞微循环导致无复流的产生 。