上海市社会医疗机构星级评审.doc

上海市社会医疗机构星级评审 申报表 （2014 年） 单位名称： （盖章） 通讯地址： 所在区（县）： 邮政编码： 单位传真： 单位邮箱： 单位负责人： 联系电话： 单位联系人： 联系电话： 联系人手机： 电子邮箱： 申报星级： 申报日期： 上海市社会医疗机构星级评审委员会四年六月 填写说明 一、 本表须用中文一式塞份使用A4普通纸张打印填报,申报表中限 于该栏目篇幅大小而需另页列明的可添页或另附附件打印填写，左侧装订 成册（不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式L 二、 填报范围：凡根据《上海市社会医疗机构星级评审管理暂行办法》、 《上海市社会医疗机构星级评审指标和标准》进行自查后认为自身条件符 合上述评审管理暂行办法第二章申报的基本条件之社会医疗机构（包括医 院、大型门诊部）均可填报。 U!三、请按本《填写说明》的要求实事求是，逐条认真填写完整信息, 不得空项、漏项，如单位实际情况与表中列示情况不同，须填无。 U! 医疗机构名称须与医疗机构执业许可证上的名称及所盖公章一 致，否则无效。 五、所属投资集团名称须与营业执照上的名称及所盖公章一致，否则 无效。 六、 在填写医疗机构的财务状况、面积、日期、床位数、椅位数、积 分、人数等项目时，需要填写数字时须用阿拉伯数字填写。 七、 填表时需在表格里的□中进行选择时，请在选中的□内打 八、 填写科室设置时，应全面填写本单位的临床、医技科室的设置以 及业务项目的开展情况。 九、 填写获得其他荣誉情况时，除填写单位获得荣誉外，还可填写单 位成员担任各级人大代表、政协委员的情况。 十、填写获得市、区级文明单位、其他荣誉情况、获得JCL ISO、 CAP或市级以上技监部门等质量管理认证机构认证情况、参加各级各类 专业质控督查情况时，请随表附上相关文件、证书或督查结果的复印件。 十一、门诊均次费用计算公式： 全年门诊医疗费用总数（元） 全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 十二、平均住院天数计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 十三、住院均次费用计算公式： 全年出院者住院医疗费用总数（元） 全年出院者住院医疗费用总数 （元） 全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 住院医疗费用包括：住院 药费、 手术费、 检查治疗费等住院收入。 总疗机构一般情况医疗机构名称（填全称）所属投资公司（集团）（盖章）投资公司（集团）情况简介（可添加附页）姓名性别□男□女年龄专业职称职务学历（位）一 d/1投资集团法定代表人姓名性 总疗机构一般情况 医疗机构名称（填全称） 所属投资公司（集团） （盖章） 投资公司（集团）情况简介（可添加附页） 姓 名 性 别□男□女 年 龄 专 业 职 称 职 务 学 历（位） 一 d/1 投资集团法定代表人 姓 名 性 别□男□女 年 龄 专 业 职 称 职 务 学 历 :位） 疗机构法定代表人 医疗机构 注册资本 万元 医疗机构 固定资产 万元 设置批准日期 月开业日期 占地面积 建筑 面积 m2 m2 建筑面积中业务用房面积 m2 医疗机构用房产权情况 □自行购置□租赁 疗机构类别□综合性□专科 专科名称（专科医疗机构填写） 科 专科特色（综合性医疗机构填写）科 科室设置情况（可添加附页） 疗机构性质□营利性□非营利性医保定点医疗机构本市新农合定点医疗机构□是□否□是□否教学医院□是□否专科医师培训基地 疗机构性质 □营利性□非营利性 医保定点医疗机构 本市新农合定点医疗机构 □是□否 □是□否 教学医院□是□否 专科医师培训基地 □是□否 服务方式 □门诊□急诊□住院口家庭病床□体检□其他 核定床位数 张床位开放数 张牙科诊椅数 张 医疗机构内建立党组织情况 □单独建立党组织□联合党支部□尚未建立 党员人数 人 医疗机构内建立工会组织情况 □单独建立工会组织□联合工会□尚未建立 中资/境外独资/合资/合作医疗机构 □中赛埋枷淤审外燄□审外讎 文明单位获得情况 □市级□区级□尚未获得 获得荣誉情况简介（可添加附页并另附附件） 获JCI、ISO、CAP或市级以上技监部门等质量管理认证机构认证情况简 介（可添加附页并另附附件） 2012年不良执业行为 积分 分 2013年不良执业行为 积分 分 2014年不良执业行为 积分 分 评审周期内不良执业行为扣分原因及卫生行政部门处罚情况简介（可添加 附页） 评审周期内医疗纠纷发 生数 起 评审周期内鉴定为医疗 重敌数量 扭 自行协商解决 起 诉讼途径解决起 行政部门解决 起 人民调解方式解决起 备注（可添加附页） 二.医疗机构人员情况 人 数 生 医 人 点人 \—/ \—/ 含含 /(\ /(\ 高级 副初 \)/ \7 含含 /(\ /(