膝关节百老汇.ppt

主题讨论 请围绕主题 主题1---术前设计与手术入路 膝关节手术前X光片拍摄的要求是什么？ 膝关节术前摄片标准正侧位、轴位，有条件全长下肢片，如有困难，以膝关节位中心尽量扩大拍片范围。 主题1---术前设计与手术入路 哪些患者在选择做表面置换膝关节时需要慎重？ 一.年龄的选择： 传统观念认为人工关节置换年龄为60-80岁之间，但随着假体材料（不锈钢→钴铬钼合金→钛合金）及设计的改进(从固定半月板到活动板月板GEMIN MKII），医生的理解及手术经验的提高，病人对生活质量的要求，年龄已经不再是人工关节置换的问题（从骨垢闭合—90岁的病人都可以作为人工关节置换的适应人群）。 主题1---术前设计与手术入路 膝关节表面置换术前医生应告诉患者什么？患者应该知道什么？那些是手术不能达到的？那些是要经过患者自己努力才能达到的？ 1人工关节置换假体和正常关节时有区别的，功能不能完全恢复至正常，数年后由于关节假体的磨损，病人骨质的变化，有可能存在着二次翻修的手术。大多数翻修时间在术后十年以后。 2.术后要在康复医生的指导下配合进行康复训练，经过正规的康复训练ROM可达到0-90度。 主题1---术前设计与手术入路 3.手术本身是一种创伤存在着并发症的可能（感染、下肢DVT、术中血管神经损伤等）。 为什么术前、术后都要摄髌骨轴位片？ 一、可以充分了解髌骨关节之间的软骨情况。（是否需要进行髌骨关节置换） 二、 可以充分了解髌骨关节之间的关系（髌骨倾斜角、髌骨释宜角）如存在 subluxation.术中是否需要外侧松解以确保髌骨轨迹活动正常。 主题1---术前设计与手术入路 二次手术的入路与患者以前手术入路的关系如何，如何选择二次手术的入路？ 一、以前有过膝关节手术的病人。纵行内或外侧弧形切口：一般可沿原切口，这样可以避免造成新旧切口之间血运较差的“皮肤岛”，影响皮肤存活。横行切口或髌下弧形切口：通常可以选择膝前正中切口，一般不会增大疤痕。 主题1---术前设计与手术入路 二、以前有过多次手术切口瘢痕的应该选择最内侧的切口进行手术，膝关节内侧的血运相对较丰富，相对不易出现皮瓣坏死。 主题1---术前设计与手术入路 胫骨髓内定位的进针点和进针的方向如何确定，使用髓外装置定位时，怎么使定位更准确？需要注意什么？ 一、胫骨进针点：与胫骨平台中线的中前1/3或ACL止点处。 二、注意事项：骨锥要与髓腔相对，可在开口处摇摆钻头适当扩大开口处。髓内定位导向器，尽可能插入深。 主题1---术前设计与手术入路 三、使用髓外定位装置时，要将髓外定位导向对准胫骨结节内侧，沿胫骨嵴、胫前肌，经踝穴中点至第二跖骨。 主题1---术前设计与手术入路 什么是正常的力线，什么是不正常的力线，术前如何测量？ 所谓下肢力线即从股骨头中点经踝穴中点至第二跖骨的连线，与股骨解剖轴线成平均6度夹角，与正中垂直线9度夹角。 术前X-ray定位，下肢全长片 主题2---术中处理 术中如何保护髌韧带？ 主题1---术前设计与手术入路 万一切断侧副韧带，如何修复，能否修复后继续手术？ 在人工表面膝关节置换术的软组织松解中，如侧副韧带被切断，是不能够进行修复的，这个时候我们就应该重新选择稳定型假体。 主题1---术前设计与手术入路 如患者膝关节活动范围小，僵直膝，需要切断髌韧带，如何切？如何修复？ 主题1---术前设计与手术入路 显露过程中，如何保护内侧副韧带，相关器械的使用？ 原则：1.内侧副韧带的松解紧贴骨面，纵型向下，内翻畸形严重者可一直松解至鹅足腱。2.由于内侧副韧带股骨部分附着较少，所以通常不做股骨部分的剥离。3.在胫骨平台截骨时应该充分保护，可用两把Hoffman拉钩，分别插在胫骨平台的内外两侧。 主题1---术前设计与手术入路 髌前脂肪垫如何切除，切一半还是切更多？ 观点一：在手术显露过程中，阻挡视野的部分可切除，其余部分不做特殊处理。 观点二：在手术显露过程中，把髌前脂肪垫完全切除，这样避免了术中髌前脂肪暴露时间过长，术后纤维化，引起髌前痛的发生。 主题1---术前设计与手术入路 显露中髌骨难以外翻，如何处理？ 一、常规切口正中入路翻转髌骨最容易。 二、内外侧胫骨平台前方的松解。 三、实在难以翻转时我们可以行预先胫骨结节的结骨，术后我们在将其重新固定。要点：胫骨结节下2-3毫米开始，要保持结骨的一定厚度（节结下3毫米），以避免术后固定困难。 主题1---术前设计与手术入路 四、V-Y形入路(Coonse-Adsms入路)：此种切口适用于股四头肌腱长期挛缩，屈曲严重受限，以及再次置换的病例，可避免胫骨节结的撕脱。但由于术后早期股四头肌乏力会出现伸展滞缺，影响术后功能锻炼，经过专门训练一般可在6个月后才能恢复正常。 主题1---术前设计与手术入路 关