新医改十二五.ppt

医保改革 基本共识 ? 第一、 6 种：按服务项目付费、按服务单元付费、按病 种付费、总额预付、按人头付费以及混合支付方式付 费。 ? 第二，不同支付方式各有利弊，对医疗服务数量、服 务质量和服务效率产生了不同的影响。其目标不同、 发展历程不同，其优势和劣势也不尽相同。 ? 第三，各种支付方式改革要取得成功都必须具备一定 的实施条件。 ? 第四，从后付制转向了预付制。以家庭责任医生为基 础的按人头付费是未来医保支付方式改革的国际趋势。 支付方式的演变 ? 按服务项目付费 ? 按服务单元付费 ? 按病种付费 ? 总额预付 ? 按人头付费 01 年 城保制度实施 02 年 卫生总控下的 按服务项目付费 医保预算总额管理框架下 以按服务项目付费为基础、多种支付方式并存的 混合支付模式 03 年 总额 控制 04 年 总额 预算 05 年 08 年 精神病住院费用按床日付费 预算 管理 社区卫生服务中心 医保预付 部分住院病种按病种付费试点 协商协调 公开透明 工作机制 上海基本判断 ? 支付方式改革有一定成效但不稳定 ? 各支付方式改革的环境与条件尚不完备 ? 未来的医保控费形势将更为严峻 ? 新医改背景下医保支付方式改革十分紧 迫 各支付方式改革的环境与条件尚 不完备 ? 公益性 ? 补偿价格、补偿机制 ? 临床路径 ? 个体合理与总体不合理 ? 总量控制与各自发展矛盾（分级诊疗） 未来的医保控费形势将更为严峻 ? 10 年之间，上海市城镇职工基本医疗保 险费用增长了 2.5 倍，年均增长 15.3% 。 ? 60 岁以上参保人员的医保费用支出将从 目前的 190 亿左右增加到 290.43 亿元 新医改背景下医保支付方式改革 十分紧迫 ? 保基本、广覆盖、可持续 ? 4 高 3 化 ? 高发展水平 ? 高健康需求 ? 高技术供给 ? 高保障程度 ? 人口老龄化 ? 国际化 ? 都市化 医疗保险四大功能 ? 分担风险 ? 谈判功能 ? 信息功能 ? 监控功能 改革理念 ? 从资源中心向权益中心转变 ? 从以医保控费为核心转向医保的公平享有 ? 从单一的购买方转向大户谈判的角色转变 ? “三个有利于” 改革逻辑与目标 ? 成本最小化（契约化管理） ? 收益最大化（按人头付费） 总额预付 \ 契约化管理 ? 最现实 \ 最可行 \ 最有效 ( 不是最优 ) ? 简单易行、管理成本低（监管薄弱） ? 共产党领导（基本利益与目标一致性） ? 共同责任意识与行为 ? 矛盾冲突内部化 ? 协商谈判机制 总额预付 \ 契约化管理 ? 强化理念，有章可循、循则有益 ? 提升作用，按管理遵循度给付 ? 混合型支付 ? 分类基点支付 按人头预付 ? 联合体支付 ? 家庭医生支付 家庭医生制 家庭医生制度探索与实践 家庭医生制度的政策 ? 1997 年 《中共中央 国务院关于卫生改革 与发展的决定》 提出“。。。加快发展 全科医学，培养全科医生” ? 2006 年《国务院关于发展城市社区卫生 服务的指导意见》，突出以家庭为单位 的服务特色，开展团队合作，探索签约 服务 家庭医生制度的政策 ? 《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 （中发〔 2009 〕 6 号） ? 各地进一步深化改革，强调主动服务、连续服务与责 任制服务，广泛实践、全面发展家庭责任医生服务的 各种模式。 ? 《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发 〔 2011 〕 23 号） ? 目标： “到 2020 年，在我国初步建立起充满生机和活 力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培 养模式和 “首诊在基层” 的服务模式，全科医生与城 乡居民基本建立 比较稳定的服务关系 ”。 社区卫生服务发展三阶段 ? 形态建设： 标准化建设 ? 体制机制建设： ? 管理机制：管理中心（规范化、均衡化、 公益性） ? 服务机制：全科服务团队 ? 公益性机制：收支二条线 ? 内涵建设： 家庭医生制 新医改十二五发展若干思考 ? 复旦大学社会发展与公共政策学院 ? 浦东新区卫生发展研究院 ?