保全变更申请书（收付费类）收件章.PDF

03 版本号：20160 1 保全变更申请书 （收付费类） 收件章 保全申请单条形码编号： 保险合同号码： 投保人： 被保险人： 申请日期： 年 月 日 申请人声明：同意变更生效日以富德生命人寿保险股份有限公司出具的批单生效日为准。变更申请书中所有陈述均属真实并亲笔签名。 请用黑色钢笔或签字笔填写，填写前请详细阅读申请书下面的客户须知。 投保人声明：自保险单补发之日起，原保险单作废。 1□保单补发（27） 补发原因：□投保人补发 □代理人补发 □更换合同 补发原因描述 保单领取方式： □邮寄 （保单将寄往您的保单联系地址） □自行领取 □整单 □附加险/可选责任 （险种名称：______________________） 注：该项变更仅限于有犹豫期撤销条款的险种。 2□犹豫期撤销（1） 申请原因：1□经济原因 2□险种不理想 3□服务不理想 4□业务员不实告知 5□其它： □整单 □附加险/可选责任 （险种名称：______________________） 3□退保（2） 申请退保原因：1□经济原因 2□险种不理想 3□服务不理想 4□业务员不实告知 5□其它： □退保转新单 新单投保单号： □ 全额还款 □ 部分还款 人民币（大写） 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （¥ 元） 4□保单还款（9） 1 □按贷款先后顺序依次还款 2 □按保全号填写次序还款 注：还款利息的计算截止日以本公司收到您的书面申请为准，每次部分还款金额不得低于 500 元。 险种名称/险种责任 （险种责任仅团险个单需填写） 变更后基本保额 变更后基本保费 5□减保（4） 注：保险金额中基本保险金额和累积红利保险金额同比例减少，主险和附加险保险金额有搭配比例要求的，附加险应同时办理减保。 □ 现金领取 人民币（大写） 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （¥ 元） （如当地监管部门要求不得采用现金领取方式的,本公司仅支持银行转账方式支付） □ 转账领取授权 注：请填写以下授权银行转账信息，并提供存折或银行卡复印件。 6□红利领取（11） （开户银行： 省 市 银行 分行 支行 账户持有人： 银行账号： ） 人民币（大写） 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 （¥ 元） 7□续期保费退费（17） 续期保费退费原因：□误扣款 □扣款后要求退费 □重复收费退费 □其他