建筑施工小企业安全生产评价申请表.doc

PAGE  PAGE 33 受理编号： 受理时间： 建筑施工企业安全生产评价申请表 企业名称： 填报日期：　 年　　月　　日 填 表 说 明 一、本表应使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。 三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表的附件，一律使用A4型纸。 一、企业基本情况 企业名称注册地址（邮编）营业执照注册号经济类型设立时间联系电话传真电话企业安全生产许可证编号（或安全生产资格证编号）近年评价及年度复查的结论 与时间资质类别及等级 （已办理资质的填写）主项资质增项资质资质证书编号企业法定代表人职务职称企业分管安全副经理职务职称安全生产管理 机构负责人职务职称安全生产管理 机构名称专职安全生产管理人数量企业总人数电子邮箱近三年 工伤事故情况 年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 年共发生事故 起；死亡 人；重伤 人其中发生四级事故 起；三级以上事故 起 二、企业安全生产业绩 企业近三年受安全主管部门奖励情况年份奖项工程项目名称企业近三年受安全主管部门处罚情况年份罚项工程项目名称注：新设立的建筑施工企业不填此表 三、企业主要负责人、项目负责人名单 序号姓 名职务安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号 四、企业安全生产管理人员名单 序号姓 名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号 五、特种作业人员名单 序号姓 名性别工种特种作业操作资格证书考核发证单位发证时间证书编号 安全生产评价评分表 附录A 施工企业安全生产条件评分 表A-1 安全生产管理评分表 序号评定项目评分标准评分方法应 得 分扣 减 分实 得 分1安全生产 责任制度 ·未建立安全生产责任制度或制度不齐全，扣20分，各部门、各级（岗位）安全生产责任制度不健全，扣10～15分； ·未建立安全生产责任制考核制度，扣10分，各部门、各级对各自安全生产责任制未执行，每起扣2分； ·未按考核制度组织检查并考核的，扣10分，考核不全面扣5～10分； ·未建立、完善安全生产管理目标，扣10分，未对管理目标实施考核的，扣5~10分； ·未建立安全生产考核