勞工保險預防職業病健康檢查申請書.doc

----------------------------裝-----------訂-----------線---------------------------- 　　　　　　　　勞工保險預防職業病 　　　　　　　　健康檢查申請書 勞 保 局 受理日期 受理編號 投保單位名　　稱：　　　　　　　　　　　　勞工保險保險證號：　　　　　　　　　　　號 通訊地址：　　　　　　　　　　　　　　　連　絡　人姓名及電話：　　　　　　　　 　　本單位依據「勞工保險預防職業病健康檢查辦法」為最近連續加保滿１年且實際從事工作之內容及性質符合申請「檢查類別」之被保險人共　　　　人（如附 申 請 名 冊 磁碟片 光碟片）申請參加預防職業病健康檢查，請惠予受理；日後如經查不符合勞保預防職業病健康檢查規定，同意返還該筆健康檢查費用。 　　　　此　　致 　勞動部勞工保險局 　　　　　　　　　　　　　　投保單位章　　戳　　　　　　　負責人章　戳 　　　中華民國　　　　　　　　年　　　　　　　　月　　　　　　　　日 勞 保 局 審 核 欄 複　核 　　　　申請受檢被保險人數：計　　　　　　人 　　　　符合受檢資格被保險人數：計　　　　　　人 　　　　不符合受檢資格被保險人數：計　　　　　　人 審　核 ※未經勞保局核發「勞工保險預防職業病健康檢查證明單紀錄表」，而事先實施檢查者，該筆檢查費用不予給付；業務查詢請洽　02轉分機2876或上網.tw查閱 ※填表前請先詳閱背面注意事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　105.1. 注　意　事　項 申請勞工保險預防職業病健康檢查方式如下： 網路申辦：於勞動部勞工保險局e化服務系統登錄申辦，網址：. tw/aa/，需另行檢附作業環境監測報告正本（如為影本請加蓋投保單位及負責人印章）。 媒體申請方式：填具「勞工保險預防職業病健康檢查申請書」並檢附作業環境監測報告正本（如為影本請加蓋投保單位及負責人印章），及存有被保險人相關資料之磁碟片或光碟片（欄位格式網址:.tw，路徑：勞工保險／給付業務／預防職業病健康檢查／預防健檢媒體申報格式下載，請勿存成Word格式）。 紙本申請方式（申請人數在50人以上時，請以網路或媒體方式申請）：填具「勞工保險預防職業病健康檢查申請書」並檢附「勞工保險預防職業病健康檢查申請名冊」及作業環境監測報告正本（如為影本請加蓋投保單位及負責人印章）。 被保險人自行申請（投保單位未依規定申請者）：填具「勞工保險被保險人自行申請預防職業病健康檢查申請書」並檢附作業環境監測報告正本（如為影本請加蓋投保單位及負責人印章）。 ※環測機構名單可至職業安全衛生署網站（網址：.tw，路徑：安全衛生／作業環境監測／監測機構名單）查詢。依法無須實施勞工作業環境監測者，應提供其他相關證明或詳述勞工作業內容、場所、時間等資料。如係職業工會被保險人，請加填「勞工保險預防職業病健康檢查特別危害健康作業經歷報告書」或「勞工保險預防職業病健康檢查特別危害健康作業經歷切結書」。 本項勞工保險預防職業病健康檢查由投保單位為實際從事工作內容及性質符合檢查類別且最近連續加保滿1年之被保險人提出申請。 本項勞工保險預防職業病健康檢查全年均可申請辦理，投保單位可視情況分批為所屬合於規定之被保險人每人每年度申請檢查1次。 勞保局受理申請書件經審查核定後，檢附符合受檢規定之被保險人每人1張「勞工保險預防職業病健康檢查證明單紀錄表」，通知投保單位依照核准之檢查類別，至勞動部勞工保險局全球資訊網下載「勞工特殊體格及健康檢查紀錄」（網址：.tw，路徑：勞工保險／給付業務／預防職業病健康檢查／勞工特殊體格及健康檢查紀錄），一併轉知被保險人於翌年3月底有效期間內前往認可醫療機構受檢。檢查費用由勞保局依全民健康保險醫療費用支付標準所列有關項目規定核付之.tw，路徑：安全衛生／勞工體格及健康檢查／勞工體格及健康檢查認可醫療機構查詢系統）查詢。 檢查結果由認可醫療機構於實施檢查後通知投保單位、被保險人及勞保局。 填寫申請書注意事項： 請詳細填明投保單位名稱、勞工保險保險證號、通訊地址、連絡人及連絡電話。 請確實統計申請受檢被保險人總人數填入申請書內，並請加蓋投保單位及負責人章戳。 勞保局審核欄投保單位請勿填寫。 填寫申請名冊及磁碟片（光碟片）資料處理注意事項： 申請受檢之被保險人應符合下列各項資格，填報時請確實查核： １、實際從事工作之內容及性質符合申請名冊（磁碟片、光碟片）所填申請「檢查類別」。 ２、從事同一特別作業之被保險人最近加保年資連續滿1年以上者。其年資之計算，至勞保局受理申請日為止。 「工作場所」欄，請依作業環境監測報告之監測位置名稱填寫被保險人實際接觸危