儿童乙肝疫苗接种情况调查表 .pdf

附表1:

儿童乙肝疫苗接种情况调查表

调查点：省市县镇村

学校名称：年级班

1．姓名：

2．性别：①男②女

3．出生日期：

4．民族：

5、既往有乙肝病史；①是；②否；③不清楚

6、既往是否检测过乙肝血清标志物（即乙肝“两对半”HBsAg、抗-HBs、抗-HBc、

HBeAg、抗-HBe）？①是；②否；③不清楚

6.1检测结果为？①五项指标全部阴性；②五项指标中有阳性；

7．是否接种过乙肝疫苗？①是；②否；③不清楚

8．接种依据：①接种证；②接种卡；③家长回忆

第1针接种时间：

第2针接种时间：

第3针接种时间：

家长/监护人签字

年月日

附表2

乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表

（年出生儿童）

省（自治区、市）市（州、地）县（市、区）乡（镇、

街道）村（居委会）

补种情况

摸底情况需补种2针儿童需补种3针儿童接种

接种日期日期

需补种1

性别1免疫

出已接需补

史针儿童

姓生依据2种种

接种日第1针第2针第1针第2针第3针

名日针次针次

期

期数数

1.性别：1－男－女2免疫史依据：2.1－接种证－接种卡2－家3

长回忆

已经完成全程免疫的儿童和未完成全程免疫的儿童分别登记

附表3

乙肝疫苗免疫接种汇总表（省、市、县、乡、村通用）

省（自治区、市）市（州、地）县（市、区）乡（镇、街道）村

年年年年

总摸

单位应接种人数实接种人数应接种人数实接种人数应接种人数实接种人数应接种人数实接种人数

底

名称

123123123123123123123

人数123

填表单位及公章：填表人：日期：年月日

填表说明

1、该表适用于省、市、县、乡、村。

2、每轮接种结束后，根据《乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表》汇总填入该表，以出生年度分开统计。

3、表中的应（实）种人数根据需接种的剂次数分开统计，例如需补种1剂次的应填入“1”列，需补种2剂次的填入“2”列。