执业医师资格考试-运动系统7讲义.doc

第六单元　手外伤及断肢（指）再植　　考什么？ 　　（六）手外伤及断肢　　（指）再植 　　 　　1.手外伤　　 　　（1）手部组织损伤类型及程度检查　　（2）手外伤的治疗 　　2.断肢（指）再植　　　　 　　（1）断肢（指）的分类　　（2）断肢（指）的急救处理　　（3）断肢（指）再植的适应证与禁忌证 　　最重点是什么？　　断肢（指）的急救处理　　最难点是什么？　　手部组织损伤的程度检查　　 第一节　手外伤 　　一、手部组织损伤类型及程度检查　　（一）损伤类型　　1.刺伤　　2.锐器伤　　3.钝器伤　　4.挤压伤　　5.火器伤　　（二）程度检查　　1.皮肤损伤的检查——包括3方面：　　（1）了解创口的部位和性质：根据局部解剖关系，初步推测皮下各种重要组织如肌腱、神经、血管等损伤的可能性。　　（2）皮肤缺损的估计：创口皮肤是否有缺损，缺损范围大小。能否直接缝合或直接缝合后是否会影响伤口愈合。是否需要植皮，采取何种方法植皮。　　（3）皮肤活力的判断（6方面）： 　　1）皮肤的颜色与温度：如与周围一致，则表示活力正常。如损伤局部呈苍白、青紫且冰凉者，表示活力不良。　　2）毛细血管回流试验：按压皮肤表面时，皮色变白，放开按压的手指，皮色很快恢复红色者，表示活力良好。皮色恢复缓慢，甚至不恢复者，则活力不良或无活力。　　3）皮瓣的形状和大小：舌状皮瓣和双蒂的桥状皮瓣活力良好，分叶状或多角状皮瓣其远端部分活力常较差，缝合后其尖端部分易发生坏死。　　4）皮瓣的长宽比例：撕脱的皮瓣除被撕脱的部分有损伤外，其蒂部所来的血供也会有不同程度的损伤。因此，皮瓣存活的长宽比例要比正常皮肤切取皮瓣时为小，应根据皮肤损伤的情况而定，不能按常规的长宽比例来决定损伤皮肤的去留。　　5）皮瓣的方向：一般来讲，蒂在肢体近端的其活力优于蒂在远端者。　　6）皮肤边缘出血状况：修剪皮肤边缘时，有点状鲜红色血液缓慢流出，表示皮肤活力良好。如皮肤边缘不出血，或流出暗紫色血液者，其活力差。　　2.肌腱损伤的检查（图63-3）　　　　肌腱断裂表现出手的休息位发生改变：　　屈指肌腱断裂时该手指伸直角度加大；　　1）伸指肌腱断裂则表现为该手指屈曲角度加大，而且该手指的主动屈指或伸指功能丧失；　　2）典型的畸形：如指深、浅屈肌腱断裂，该手指呈伸直状态。掌指关节背侧近端的伸肌腱断裂则掌指关节呈屈曲位，近节指骨背侧伸肌腱损伤则近侧指间关节呈屈曲位，而中节指骨背侧的伸肌腱损伤则手指末节屈曲呈锤状指畸形。　　3.神经损伤的检查　　手部的运动和感觉功能分别由来自臂丛神经根组成的正中神经、尺神经和桡神经支配（图63-6）。手腕和手指屈伸活动的肌肉及其支配神经的分支均位于前臂近端，手部外伤时所致的神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内在肌功能障碍。　　　　其主要表现为：　　1）正中神经：拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、示指捏物功能障碍，手掌桡侧半、拇、示、中指和环指桡侧半掌面，拇指指间关节和示、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧的感觉障碍。　　2）尺神经：骨间肌和蚓状肌麻痹所致环、小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致的Froment征，即示指用力与拇指对指时，呈现示指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲，以及手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧感觉障碍。　　3）桡神经：腕部以下无运动支，仅表现为手背桡侧及桡侧2个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉障碍。　　4.血管损伤的检查——Allen试验（简单，易理解）。　　手部血运丰富，侧支循环多，主要靠尺动脉和桡动脉供血。尺、桡动脉在手掌部有掌浅弓和掌深弓相互沟通，手掌的两动脉弓完整时，尺、桡动脉的单独损伤，很少会引起手部血循环障碍。　　Allen试验——可检查尺、桡动脉通畅和两者间的吻合情况。　　方法：让病人用力握拳，将手中血液驱至前臂，检查者用两手拇指分别用力按压前臂远端尺、桡动脉，不让血流通过，再让病人伸展手指，此时手部苍白缺血，然后放开压迫的尺动脉，让血流通过，则全手迅速变红。重复上述试验，然后放开压迫的桡动脉，全手也迅速变红。若放开尺动脉或桡动脉压迫后，手部仍呈苍白，则表示该动脉断裂或栓塞。　　5.骨关节损伤的检查　　局部疼痛、肿胀及功能障碍者，应疑有骨关节损伤。如手指明显缩短、旋转、成角或侧偏畸形及异常活动者则可确诊为骨折。因此，X线拍片应列为手外伤的常规检查。　　二、手外伤的治疗：　　（一）现场急救 目的是止血，减少创口进一步污染，防止加重组织损伤和迅速转运。急救处理包括止血、创口包扎和局部固定。　　1.止血——注意，哪种止血法是正确的？　　A.正确止血法：局部加压包扎，是手部创伤最简便而有效的止血