腹腔镜下子宫切除术式评价与选择.doc

腹腔镜下子宫切除术式评价与选择 一、腹腔镜下子宫切除术的历史与现状 国外最早开展腹腔镜子宫切除术的方法是腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术（Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy, LAVH）。它是由Reich于1989年首次报道，是阴式子宫切除术的一种改进，扩大了阴式子宫切除的指征。尽管当时的手术耗时达289分钟之多，但由于其并发症少、术后疼痛轻、恢复快，因此，LAVH仍受到许多妇科腔镜医师的青睐。其结果随着操作技巧的不断熟练，手术时间由最初的近6小时缩短到目前的约60min。LAVH与腹式子宫切除术、阴式子宫切除术相比，尽管有很多的优势，但切除子宫颈，对于年轻患者仍是一大遗憾。1992年德国基尔大学妇产科K.Semm教授使用他亲自设计制造的两种手术器械，完成了被称作为完全腹腔镜下的子宫切除术，即腹腔镜下筋膜内子宫切除术（Classic Intrafascial S.E.M.M.Hysterectomy, CISH）。国内1995年张爱容医师首次报道了1993年～1994年腹腔镜子宫切除术33例，其中30例为CISH，3例为LAVH。此时，国内腹腔镜子宫切除术刚进入了萌芽阶段。1998年，美国腹腔镜医师协会主席保罗·怀特教授一行到中国进行医学访问，并在中山医科大学附属二院讲学，为了解当时中国妇科腹腔镜子宫切除术的水平，要求由中国妇科医师手术表演，作者有幸参加了这次手术表演，手术时间45分钟，出血少，无并发症，受到保罗·怀特教授的首肯，并得到了国内同行的认可。可以说，这个时候，腹腔镜子宫切除术已经起步了。目前国内已经普遍能开展腹腔镜子宫切除的各种术式。现在，腹腔镜下子宫切除术已经真正发展起来了。腹腔镜手术是外科学的进步而不应是单纯技巧的炫耀。腹腔镜的诊断应用不过百年，真正的屏幕监视下的手术也只有10余年的历史，作为一个年轻的外科分支，远不及传统的开放手术成熟，各类手术还没有规范化，但它的优点却十分突出，有着广阔的发展前景。腹腔镜子宫切除的术式该是进入总结、评价的时候了。 二、腹腔镜子宫切除术的方式根据子宫颈的去留，可以将腹腔镜子宫切除术为两大类： 1 保留子宫颈的手术： 1.1 腹腔镜下子宫次全切除术（Laparoscopic Supercervical Hysterectomy, LSH）； 1.2 腹腔镜鞘膜内子宫切除术（Laparoscopic Intrafascial Supercervical Hysterectomy, LISH）。 2 切除子宫颈的手术： 2.1 腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy, LAVH）。Munro等建议为便于比较手术效果，使术者根据手术难度分级，循序渐进的训练操作，警惕易出现并发症的手术步骤及解剖部位，应将术式标准化即按操作复杂性将手术分为4型：Ⅰ型：双侧骨盆漏斗韧带或固有韧带、输卵管、圆带切断；Ⅱ型：离断双侧子宫动、静脉；Ⅲ型：部分主韧带的切断或分离切断骶韧带；Ⅳ型：离断全部骶韧带及主韧带。 2.2 腹腔镜下全子宫切除术（Laparoscopic Total Hysterectomy, LTH）。 三、各种腹腔镜子宫切除术的评价 要想评价一种术式的利、弊，必须要有客观的提标。以我院从1996年1月到2005年12月共做腹腔镜下子宫切除术3,274例的资料作为统计基础，通过对手术时间、术中出血量、术中并发症及术后并发症等的统计分析，客观地评价每一种术式。 1 各种术式占的比例在3,274例腹腔镜子宫切除术中，LSH术式802例占24. 49%；LISH术式1,357例占41.45%；LTH术式475例占14.51%；LAVH术式6640例占19.55%。从本院10年各种腹腔镜子宫切除术的统计（表1）可以看出LISH术式尽管仍占41.45%，但保留完整正常子宫颈的术式（LSH）或切除子宫颈术式（LTH，LAVH）的比例不断上升。 2 手术时间与术中出血量 手术时间的计算方法是从充气开始到退出套管针止。LSH组70.14min（35～115min）；LISH组90.10min（45～160min）；LTH组138.25min（90～140min）；LAVH组98.31min（50～150min）。术中出血量的计算方法是总吸出液体量减去冲洗液量。LSH组69.31ml（50～100ml）；LISH组93.21ml（50～500ml）；LTH组193.13ml（100～300ml）；LAVH组150.24ml（100～200ml），（表2）。 任何一种外科手术都会发生并发症，甚至灾难性的并发症，腹腔镜手术不例外。