台州市区职工基本医疗保险 - 台州市人力资源和社会保障局.doc

台州市区职工基本医疗保险 定点零售药店申请表 申请单位：______________________ 申请日期：______________________ 台州市人力资源和社会保障局印制 填 表 说 明 一、各零售药店申请市区职工基本医疗保险定点服务资格的，应如实填写本表。 二、经营药品品种统计：1.有不同规格、价格、药厂出品的相同的通用名、正式品名、药典名称的多个药品，应统计为1种。2.以药店提供的申请上月电脑台账中的医保药品经营品种清单为准。 三、连锁性质药店的经营销售金额以连锁公司提供的上年度财务报表为依据，其它药店以上报辖区税务部门的上年度财务报表为依据。 四、本表一式三份，所在地区人力资源社会保障行政部门、社保经办机构、零售药店各一份。 五、填报本表并提供以下材料原件及复印件： （）（）（）证书、健康证明（）（）（）（）（）  药店名称 地 址 经营许可证号 社会保险登记证编号 法定代表人 联 系 电 话 驻店负责人 联 系 电 话 医保负责人 联 系 电 话 开 户 名 称 开户银行名称 开户银行帐号 经营时间 开业时间 是否原来定点 定点时间 近年市场监管部门信用等级 20 年度（ ） 20 年度（ ） 20 年度（ ） 20 年度（ ） 20 年度（ ） 20 年度（ ） （近六年市场监管部门信用等级证明；经营不满六年的，提供经营期间信用等级证明） 经营场所 营业场所面积（平方米） 医保药品是否单独陈列 是否公布监督举报电话 是否有夜间售药标志 医保药品是否作规范化明示 是否有医保意见箱（簿） 医保购药价格是否高于现金购药价格 是否经营保健品、滋补品 经营性质 连锁直营店（ ） 批发企业设立的门店（ ） 连锁加盟店（ ） 其他连锁店（ ） 总部机构名称 注册地址 经营人员 构成 类 别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 执业药师 药 师 营业人员 信息管理 财务人员 其 他 经营药品品种 分 类 数 量（种） 属于《药品目录》的数量（种） 属于《药品目录》的比例 西 药 中成药 合 计 上两年度营业收支和服务量情况 项 目 名 称 20 年度 20 年度 1、营业收入（万元） 其中：西药（万元） 中成药（万元） 中药饮片（万元） 保健品（滋补品）（万元） 其 他（万元） 2、销售药品总人次 次均费用（元） 相关 管理 制度 法定代表人签名（章） （申请单位印章） 年 月 日