入院评估单护理课件.ppt

入院护理评估单 入院评估 一、定义：指护士有目地、有计划地系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。 二、内容 1、包括基本资料： ①职业：如农民、教师、医生等 ②文化程度：如文盲，小学，退休人员等 ③民族：汉族 ④体重：50kg ⑤入院时间：以办理入院的具体时间为主如2020年11月21日 ⑥入院诊断：根据医生首次诊断填写如慢性肾脏病4期等 ⑦入院方式：如步行、扶行、轮椅、平车等 ⑧既往史：患者既往的病史如高血压、糖尿病等 ⑨药物过敏史：有:如青霉素、头孢类药物过敏等 二、包括护理体检 ①患者的生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等 ②意识：1、清醒（）2、意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍3、昏睡：是接近人事不醒的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡，醒时答非所问。4、昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失。 ③语言沟通：1、正常（）2、失语：是由于脑部损伤史原已获得的语言能力受损或丧失的一种语言障碍综合征，表现为语言的表达和理解能力障碍，患者能听见声音都是不能辨别和理解，虽然无口咽部肌肉瘫痪，共济失调和不自主运动，但不能清楚的说话或者说出的话语不能表达意思，使人难以理解。3、语言困难：是指在构音、语畅、声音或综合以上各项有发生异常现象者。 ④四肢活动：正常（）全瘫：是因为神经机能发生障碍，身体的一部分完全或不完全的身世行动能力，不能正常的进行工作。截瘫：是因为外力因素造成脊髓损伤，下肢感觉运动反射消失，甚至造成膀胱肛门括约肌功能丧失的一种病症，人体的颈椎脊髓损伤后，一般会引起四肢截瘫。共济失调：指肌力正常情况下运动的协调障碍，即肢体随意，运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势和平衡。 ⑤视力：正常（）近视：外界光线经过折射之后所形成的焦点聚集在了视网膜的前方，这种屈光状态为近视，表现为看近处清晰远处模糊。远视：指外界光线经过眼睛的屈光系统折射之后形成的焦点聚集在了视网膜的后方，这种屈光状态为远视，表现为远处清晰近处模糊。失明：又成为盲，指视力残疾中程度较重的一类，其意思是丧失视力或者眼睛瞎了。 ⑥听力：正常（）弱听：又称轻度听力问题，是听觉减弱的现象。失聪：即聋，指人失去听觉。是听觉系统中传音、感音及其听觉传导中路的听神经和各级中枢发生病变，引起听功能障碍，产生不同程度的听力减退。 ⑦吞咽：正常（）困难：指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉如食管癌。 ⑧伤口无（）有如外伤 ⑨皮肤情况：完整（）瘀斑：由于靠近皮肤表层的毛细血管受到外力撞击出现破裂，并将血液存留在皮肤下面造成的，一旦血液被身体吸收，瘀斑也就消失了。水肿：过多的液体在组织间隙中聚集了而史组织肿胀，表现为手指按压皮下组织少的部位如小腿前侧时，有明显的凹陷，常见于肾炎、肺心病营养障碍等 破损: 皮肤由于外力机械的原因造成有伤口出现，多数情况下会有出血。压疮：又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死常见部位有仰卧位、侧卧位、俯卧位、坐位、好发部位骶尾部。 临床表现 10、口唇粘膜：完整（）出血点：指自发性出血不止，皮肤，粘膜广泛出血，多为散在性针头大小的皮内形成瘀点或瘀斑。溃疡：又称为口疮，是发生在口腔粘膜上的表浅性溃疡，大小可从米粒至黄豆大小，成圆形或卵圆形，溃疡面为口腔溃疡凹、周围充血，可因刺激性食物引起疼痛，一般一至两个星期可以自愈。 三、包括生活状态 1、饮食：普食，指普通的家常便饭，如面条、米饭、稀饭等，流质：即全流质饮食，指食物质地呈液体可呈流动状态，如牛奶、豆浆、果汁等 半流质：指易消化、吞咽，咀嚼营养丰富的如鸡蛋羹、肉末、面条等 治疗饮食：指在基本饮食的基础上，根据病情的需要，适当调整总热能和某些营养素而达到治疗目的的一种饮食。鼻饲：将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法，适用于昏迷、假性球麻痹导致的吞咽困难和食管癌后期等不能自行进食的病人。禁食：因为疾病的原因而停止进食，如消化道出血、穿孔、胰腺炎早期治疗中、肠梗阻等睡眠：正常（）失眠：指无法入睡或无法保持睡眠状态，导致睡眠不足。易醒：睡眠浅容易醒是睡眠障碍的一种表现形式，病人在刚睡觉的时候会睡得比较浅，或明明睡着了还能听见外面的声音，或睡着了又醒，反复醒多次。入睡困难：卧床以后迟迟不能入睡，在床上翻来覆去，超过30分钟仍无法进入睡眠状态。次日白天无精打采，注意力不集中，头晕、头痛影响正常工作和学习，持续15天以上。辅助睡眠（药）如巴比妥类安眠药、佐匹克隆、阿普唑仑等排尿：留置导尿：常用于盆腔内器官手术前以排空膀胱，避免手术中误伤，抢救休克病人，正确记录尿量及观察肾功能等。尿失禁：指不在排尿的情况下，尿液