(居民户问卷农村和城市居民.doc

家庭入户调查问卷 居住地点： 省 市 区（县） 社区（村） 填写时间： 被调查者电话： 问卷编号： 第一部分：人口学背景资料 （一）被调查者个体特征 1. 年龄（岁）: _____ ___ 2. 性别: _ _____ 1 男 2 女 3. 您目前的婚姻状况? ________ 1 未婚 2 已婚 3 其他 4. 您是什么户口__ ____ 1 城镇 2 农村 5. 您的最高教育程度是什么？ 1 小学毕业及以下 2 初中毕业 3高中毕业 4中等技术学校、职业学校毕业 5 大专或大学毕业 6 硕士及以上 9 不知道 6. 您现在有工作吗? 0 有 1 没有（跳到第8题） 7. 您现在从事的工作是 （直接填写） 8. 您个人过去一年平均年收入（含工资、奖金福利等） 元 （二）被调查者居民户信息 9. 家里一共几口人_________，其中有 个小孩（18周岁以下） 10. 家里有几个孩子在上学_______ 1 没有 2 一个 3两个 4三个及以上 11. 是否属于干部家庭（含村干部）？ （* 至少有一名成员担任干部） 1 是 2 不是 12. 家中有成员在外务工吗？ 1 有 2 没有 13. 过去一年家庭全部可支配收入/纯收入总计大概有多少？ （* 请尽可能写出具体数字） 1 5000元以下 2 5千—1万元 3 1万—2万元 4 2万—4万元 5 4万—6万元 6 6万元—8万元 7 8万元—10万元 8 10万元以上 14. 过去一年家庭收入的主要来源渠道： 1 固定工作工资收入 2 外出务工收入 3 退休工资收入 4 农业收入 5 政府救济收入 6 亲戚朋友救济收入 7个体经营收入 8 其他 第二部分：环境基本公共服务实际需求与治理 （一）环境主观评价及支付意愿调查 15．您对政府在以下方面做的工作满意吗。（打“√”） 分项基本公共服务 A满意 B一般 C不满意 D不知道 义务教育（小学、初中） 疾病防治 文化馆（站）、图书馆、博物馆等 就业信息提供和就业培训 环境污染与改善 社会保险与社会救济 16．请您根据实际需求和投入迫切程度，对以下基本公共服务进行排序。（在第2列从高到低进行排序：1-6） 义务教育（小学、初中） 疾病防治 文化馆（站）、图书馆、博物馆等 就业信息提供和就业培训 环境污染与改善 社会保险与社会救济 17． 您对本社区/村环境方面综合（主要包括水、空气、噪音、固体废物等）评价是 1 很好 2 较好 3 一般 4 较差 5 很差 -9 不知道 18．您对离您最近的河流、湖泊、池塘、水库等水体的综合评价是 1 第一档：水质良好即可饮用。水质受轻度污染经常规净化处理(如絮凝、沉淀、过滤、消毒等)，其水质即可供生活饮用。游泳。工业人体非直接接触的娱乐用水农业用水及一般景观要求。垃圾掩埋渗出水空气质量状况优空气良空气轻微污染儿童和老年人、呼吸道疾病或心脏病患者，以及喜爱户外活动的人，他们的健康状况会受到影响空气中度和中度重污染每个人的健康都会受到比较严重的影响重度污染所有人的健康都会受到严重影响工业污染源。在工业生产和燃料燃烧过程中所排放的煤烟、粉尘及废气 交通及运输污染源。汽车、火车等交通运输工具在行驶过程中排放尾气生活污染源。人们由于生活上烧饭、取暖等需要，燃烧燃料向空气中排放煤烟，以及焚烧落叶、垃圾 农药污染源。农业上大量使用化肥、农药及农田产生的甲烷气体挥发而进入空气中 。室内引入能释放有害物