广东省乙类大型医用设备配置许可证申请表.doc

广东省乙类大型医用设备配置许可证申请表一、单位基本情况地级市县（市、区）医疗机构全称详细地址卫生技术人员数床位数年门急诊量所有制形式医院等级医疗机构性质医疗机构类别二、设备配置（更新）情况(□新配置 □ 更新)设备全称安装地点设备型号设备具体分型生产厂家购置金额（万元）资金来源出厂时间配置时间设备性质省卫生厅批准文号三、旧设备情况型号处置情况原证号申请联系人手机审核意见县级卫生行政机构地市级卫生行政机构省级卫生行政机构单 位（盖章）： 负责人（签名）： 日 期：单 位（盖章）： 负责人（签名）： 日 期：单 位（盖章）： 负责人（签名）： 日 期： 填表说明 1、医疗机构全称：请按《医疗机构执业许可证》登记的第一名称规范填写。 2、卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。 3、床位数：请按卫生行政部门核准的编制床位数（以《医疗机构执业许可证》副本上数据为准）。 4、年门急诊量：以上一年度数据为准。 5、所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。 6、医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等，未评级注明“未定”。 7、医疗机构性质：分为非营利性和营利性。 8、设备名称：请按设备规范中文名称填写，不得以英文缩写代替。 9、购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该??不填。 10、资金来源：分为（1）完全财政拨款、（2）部分财政拨款、（3）自筹（包括国内银行贷款）、（4）捐赠、（5）国外贷款、（6）其他等六种形式，如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。 11、出厂时间：指具体生产时间，到年即可。 12、配置时间：请按到货时间填写，到年即可。 13、设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。 14、安装地点：指门牌号，非具体科室。 15、医疗机构类别：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。 16、设备具体分型：CT分临床实用型（16排及以下），临床科研型（64排及以下），科学研究型（128排及以上、双源CT和能谱成像设备）；MRI分临床实用型（1.0T及以下）、临床科研型（1.5T及以下）、科学研究型（3.0T及以上）；LA分为常规放疗、三维适形放疗设备、图像引导放疗设备、调强放疗设备和容积调强（旋转调强）放疗设备。 17.更新设备的需填写旧设备情况。