企业安全生产标准化评审申请.docx

企业安全生产标准化

评审申请

申请企业：

申请行业：专业：

申请性质：等级：

申请日期：年月日

国家安全生产监督管理总局制

一、基本情况表

申请企业

地址

企业性质

安福SH构

员工总数

人

专职安全

管理人员

人

特种作业

人员

人

固定资产

万元

主营业务收入

万元

倒班情况

口有口没有

倒班人数

及方式

电话

传真

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

本次申请

□初次评审□延期

□一级 口二级 口三级

本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：口一级口二级口三级口无

本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间:

如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称:

如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构:

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

姓名

所在部门职务/职称

电话

备注

组长

成员

二、企业重要信息表

1.企业概况:

.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况:

.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：

.有无特殊危险区域或限制的情况:

三、其他事项表

.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?

口是口否

.企业在提交申请书时，应附以下文件资料:

?安全生产许可证复印件（未实施安全生产行政许可的行业不需提供）

?工商营业执照复印件

?安全生产标准化管理制度清单

?安全生产组织机构及安全管理人员名录

?工厂平面布置图

?重大危险源资料

?自评报告

?自评扣分项目汇总表

?评审需要的其他材料

.企业自评评分：

.企业自评结论：

法定代表人（签名）： （申请企业盖章）

年月日

.上级主管单位意见：

负责人（签名）： （主管单位盖章）

年月日

.安全生产监督管理部门意见：

负责人（签名）： （安全监管部门盖章）

年月日

申请材料填报说明

.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

.“申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。

.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。

.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业

等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日。

.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印

件。

.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。