倪海厦讲伤寒论 辨阳明病脉证并治法(2).doc

倪海厦讲伤寒论 辨阳明病脉证并治法（2） 二二三：「阳明病」，不吐，不下，心烦者，可舆「调胃承气汤」。 「调胃承气汤」是阳明病最浅的第一方，如果病人不吐，代表病人没有少阳证，不下，大便没有，又心烦，胃里面难过，情绪不稳定，过到这种情形的时候，可以给他「调胃承气汤」看看，大便可能堵在小肠，就是十二指肠下来，近小肠这一段。所以「调胃承气汤」就是堵在肠子，「调胃承气汤」里面有炙甘草、大黄、芒硝，芒硝攻坚破瘀，大黄去实，炙甘草让药停在肠胃里面，芒硝把它打散掉，大黄把它清出来。没有潮热、发汗、恶心、燥热，什么症状都没有，只是大便不下，就给「调胃承气汤」。 二二四：「阳明病」,脉迟,虽汗出,不恶寒,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然而汗出者,此大便已鞕也,「大承气汤」主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。若腹大满不通者,可与「小承气汤」,微和胃气,勿令大泄下。 脉迟,就是病邪往里面跑了,代表肠胃寒冷掉了,虽汗出,不恶寒,代表没有表证了,其身必重,脉迟、身重都是代表病邪往里面走了,病邪往里面走才会有脉迟的现象,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,这就是要攻里以前,要先确定病人有没有外证,如果病人有汗出,可是不恶寒,桂枝汤是有汗但怕冷,阳明热也是有汗,麻黄汤无汗怕冷有喘,这喘和腹满而喘的喘不一样,这几项讲的就是病人没有表证,且病人有潮热；病人有一、潮热,二、不恶寒,三、燥渴,四、腹满,这腹满是大便堵到的腹满,这四项就是阳明证的主证,为确定腹满要做腹诊,如果是实则拒按,譬如在胃的地方,喜按就是虚的,这虚证的腹满是脾脏的关系,属于太阴证。 手足濈然而汗出,如果手脚汗已经出来了,就是胃的津液已经快完了,阳明证如果全身都有汗,就没有关系,但如果是胃的津液快没了的时候,剩一点点津液,只看到四肢手脚上出汗,然后病人有潮热,又没有恶寒,肚子又胀满,张仲景说遇到这种情形的时候,大便已经干掉硬掉了,从这些症状可以判断出来,大肠里面被燥屎堵到了,这时候就是「大承气汤证」。 阳明证本来应该全身有汗,到后来只有手脚有汗,这时候胃已经燥化了,肠胃里面极燥,张仲景在用大承气汤的时候,一定是要等到肠胃里面的津液完全没了,造成大便干燥在里面,才会用到「大承气汤」,如果只是大便不通不会用到「大承气汤」,因为「大承气汤」很峻很强,如果「大承气汤」吃了还不大便,就是得到大肠癌,除非是寒实,否则没有不下的。 若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与「大承气汤」。全身都有汗,微发热恶寒者,这代表有外证,并不是很潮热,代表大便并没有结实在里面,不可以给「大承气汤」,若腹大满不通者,可与「小承气汤」,所以从这条辨可以看出张仲景的心态,一定要确定大便整个干燥的,才可以用「大承气汤」攻,如果潮热没有很厉害,大便没有鞕,用「小承气汤」就好了。 临床上看「小承气汤」的腹满,在肚脐下,「中极」「关元」一带胀满,「小承气汤」专门通利堵在小肠里面的,如果进入大肠,会在「天枢」有压痛点,就用「大承气汤」,如果堵在「中脘」「建里」的地方,就是「调胃承气汤」,最常用到的就是「调胃承气汤」,譬如小孩会得到感冒,然后又吃了很不好消化的东西,免疫系统跑到皮肤表面去跟滤过性病毒相抗,这时候肠胃的功能在应付皮肤表面的滤过性病毒,所以大部份的能量都在上面,因而胃的力量减少了,就没有办法正常消化,东西就哽在里面,因为肠胃蠕动不是很好,有时候大便出来的是水,这水是漏出来的,因为肠胃没有吸收,所以从大肠跑出来,身体里面的温度很高,食物在里面容易坏掉,嘴巴很臭,遇到这种情形的时候要去解表不能攻下,就用桂枝汤,利用桂枝汤里面的甘草,再加一点点大黄,一点点芒硝,表里可同时解掉。 大承气汤方 大黄四两酒洗 厚朴半斤炙去皮 枳实五枚炙 芒硝三合 右四味,以水一斗,煮取二物,取五升,去滓,纳大黄,煮取二升,纳芒硝,更上火微煮一两沸,分温再服。得下,余勿服。 小承气汤方 大黄四两酒洗 厚朴二两炙去皮 枳实三枚大者,炙 右三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服,当更衣；不尔者,尽饮之；若更衣者,勿服之。 调胃承气汤方 大黄四两去皮,清酒洗 甘草二两炙 芒硝半斤 右三味,以水三升,煮取一升,去滓,纳芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。 以中医的解释,调胃承气汤的症状是实而不满,里面有堵到但是没有胀满的感觉,小承气汤的症状是小腹胀满,是没有结硬块的少腹胀满,大承气汤的症状是满而实,三个承气汤都是攻实的：实但没有胀满,只是消化不好而已,调胃承气汤顺顺气就好了,如果是满而不实,少腹胀满,但是并没有结成大便干燥,病人有发热但是没有潮热,给小承气汤就好了,如果到了胀满又实,整