冠心病诊断与冠状动脉影像学检查.pptx

冠心病诊断与冠状动脉的影像学检查 山东济宁医学院附属医院 青海红十字医院 甘立军 冠心病常用诊断手段 病史、症状特点 心电图 运动心电图 胸痛≠冠心病 胸痛占心内科门诊第1位，1/2非冠心病 胸痛占急诊20~30%，2/3非冠心病 根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到 明确诊断 典型心绞痛的定义 部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛， 同一患者部位固定 范围：手掌大小 性质：压迫感、沉重感 诱因：体力活动中，而不是劳累后出现 缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内） Diamond GA et al. J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455 　有助于鉴别胸痛原因的几个问题 年龄性别症状与CAD可能性 ST-T异常≠冠心病 ST段轻度压低，T波异常： 正常人群男性7.7%;女性8.4% 以下人群更常见： 女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物 Framingham 心脏研究 女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症， 无冠心病家族史 ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作 CAG：正常 ST-T异常≠冠心病 男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症 CAG：正常 UCG：左室心尖部、室间隔肥厚 ST-T异常≠冠心病 仅根据心电图诊断心肌梗死 心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合ECG的动态改变，作出正确诊断 14 心电图运动试验 基本概念：通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是运动平板试验。 附：平板运动试验真人图示 运动试验对缺血性心脏病的应用价值： (1)协助确诊冠心病，并对无症状者筛选有无隐性冠心病。 (2)估计冠状动脉狭窄的严重程度，筛选高危病人以便进行手术治疗。 (3)测定冠心病病人心脏功能和运动耐量，以便客观地安排病人的活动范围和劳动强度，为康复锻炼提供可靠的依据。 (4)观察冠心病患者治疗(药物或手术)的效果。 　　 一.概述 1.预激综合征 2.起搏心律 3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm 运动心电图－不是所有患者都适合 运动试验禁忌症 AMI (2天) 不稳定性心绞痛，休息时胸痛 未经治疗的威胁生命的心律失常 高度AVB 急性心肌炎和心包炎 重度阿-斯综合征 严重梗阻型肥厚性心肌病 未控制的高血压 肺栓塞或主动脉夹层 19 阳性标准 阳性标准： 典型的心绞痛； 以R波为主的导联ST段水平型或下斜型压低≥1mm，持续大于1min； 3. 除aVR导联外，各导联ST段上抬≥1mm； 4. 收缩压下降≥10mmHg，运动峰值＜130mmHg或较安静收缩压增加＜20mmHg（女）、＜30mmHg（男）。 20 心电图表现 　　　运动前 　　　运动后 心电图表现 运动试验中非冠心病性ST段下降 严重阿斯综合征 严重高血压 左心室肥大 心肌病 过度通气 贫血 二尖瓣脱垂 低血钾 室内传导阻滞 严重低氧血症 预激综合征 应用洋地黄 严重容量负荷过渡　　(二尖瓣、主动脉返流) 快速性室上性心律失常 突然过度运动 运动心电图的诊断价值 低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大 高危人群：即使假阴性，也不应放弃 特殊人群 女性 敏感性与特异性低于男性 假阳性率高 大于60岁者与男性相似 无症状者适用于 DM患者 多个危险因素患者 男性45岁、女性55岁的患者 不建议常规筛选 运动心电图有定位诊断价值吗？ 病例： 男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解 PE: BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之” ECG：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查　 运动心电图有定位诊断价值吗？ 运动后 运动前 左冠正常 右冠严重狭窄 运动心电图有定位诊断价值吗？ 冠状动脉影像学检查的分类 间接影像检查 冠状动脉造影 冠状动脉CT扫描 冠脉内超声检查（IVUS） 冠状动脉光学相干断层显像（OCT） 直接影像检查 冠状动脉内血管镜 冠状动脉造影应用 明确诊断 指导治疗 寻找病因及重大手术前排除冠心病 急诊冠状动脉