药品经营企业登记表.doc
文本预览下载声明
编号:
药品经营企业登记表
企业名称
填报时间: 年 月 日
云南省食品药品监督管理局制
基 本 情 况
企业名称
注册地址
经营方式
经营地址
邮政编码
仓库地址
联系电话
GSP证书编号
许可证编号
发证日期
年 月 日
有效期至
年 月 日
经营范围
所在区域
县城以上(含县城) □ 乡镇 □ 乡镇以下 □
姓名
学历
专业
职称
是否是执业药师
从事药品经营管理工作年限
身份证编号
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质量机构
负责人
药学技术人员(填写不下可另附页)
执
业
药
师
姓名
学历
专业
从事岗位
注册单位及编号
身份证编号
其
它
药
学
人
员
姓名
学历
专业
职称
从事岗位
身份证编号
从业人员、业务人员情况(填写不下可另附页)
姓名
年龄
性别
学历
职称
从事岗位
身份证编号
质量管理机构情况
部门
人数
其中执业
药师人数
药师以上人数(除执业药师以外)
药师以下
人数
无药学技术职称人数
质量管理部门
质量验收组
质量养护组
经营场所质量管理、仓库的设施等主要情况
经营场所
建筑面积 ㎡
计算机情况
使用部门
数量
型号
购进记录用
销售记录用
开单用
服务器
其他设施设备
质量管理
机构
养护室建筑面积 ㎡
计算机台数
使用部门
数量
型号
质量管理组
入库验收记录用
出库复核记录用
养护仪器设备
仪器设备名称
型号
合格证号
检定日期
仓
库
仓库所有权
自有 □ 租赁 □
租赁单位
租赁
年限
年
租赁时间
年 月-- 年 月
建筑面积 ㎡
阴凉库 ㎡
常温库 ㎡
冷库 ㎡
中药材库常温 ㎡ 阴凉 ㎡
中药饮片库常温 ㎡ 阴凉 ㎡
设施设备名称
型号
使用地点
运
输
能
力
车辆
型号
使用部门
法定代表人签字:
年 月 日
显示全部