器官捐献工作表1.doc

器官捐献工作表1 人体器官捐献意愿登记阶段工作表 填写人： 时间： 年 月 日 捐 献 者 个 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 工作情况 简 要 情 况 （主要记录填写自愿书的背景） 捐 献 者 家 庭 基 本 情 况 捐献者主要亲属 配偶□ 子女□ 父亲□ 母亲□ 兄弟□ 姐妹□ 主要亲属意见 （支持与否） 捐献者事后 执行人确定情况 第一顺序继承人 对执行人认可情况 捐 献 过 程 涉 及 其 它 对 象 情 况 （本栏主要记录可能对捐献工作产生影响的情况，如：捐献者死亡有涉及案件或纠纷等情况的处理情况及涉及单位对捐献情况的支持情况；捐献者在待捐献期间与医疗机构的纠纷和费用处理情况等） 此工作表由经手《捐献志愿书》填写的红会工作人员填写，用于掌握捐献自愿者的综合情况，为下步进入捐献状态后顺利开展工作奠定基础。 器官捐献工作表2 人体器官捐献进入捐献状态阶段工作表 填写人： 时间： 年 月 日 捐 献 者 个 人 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 工作情况 简 要 情 况 （主要记录进入捐献状态的时间、缘由及捐献者户口本身份证核实情况、配偶、成年子女、父母（第一顺序继承人）核实情况、事后执行人核实情况） 进 入 捐 献 状 态 的 主 要 工 作 1.强调 捐献政策 由红会工作人员向捐献者家属和与捐献工作相关的单位负责人宣读有关捐献政策，明确捐献流程和退出机制（以下三种必备条件任何一条不具备时，捐献工作中止） 实施捐献的三个必要条件： 1.根据《中国红十字会法》、《人体器官移植条例》、《中国人体器官捐献试点工作方案》和中国红十字会与国家卫生部《人体器官捐献登记管理办法（试行）》的规定，捐献者配偶、成年子女、父母（依据《民法通则》和《婚姻法》的规定的第一顺序继承人）均支持捐献，并在《知情同意书》和《中国人体器官捐献登记表》上签字盖章； 2.捐献者家庭对捐献者善后事宜的执行人明确，对慰问金接受和使用意见明确，不存在争议； 3.涉及与捐献事件相关的刑事（民事）案件或纠纷当事单位（公安、法院、医院等）对捐献工作不存在异议。 2.亲属身份核实 配偶、成年子女、父母（第一顺序继承人）身份证复印件盖章(指印) 3.知情同意书确认 配偶、成年子女、父母（第一顺序继承人） 对捐献知情同意书进行确认签字、盖章（手印） 涉及亲属以外的与捐献工作有关的单位负责人在知情同意书（2）上签字、盖章（手印） 4.捐献登记表填写 配偶、成年子女、父母（第一顺序继承人）共同填写《中国人体器官捐献登记表》，并在登记表上签字、盖章（手印） 捐 献 过 程 主 要 情 况 记 录 （本栏主要记录 1. 配偶、成年子女、父母（第一顺序继承人）对捐献工作的认可和支持情况，及主要困难情况记录； 2.捐献者死亡有涉及案件或纠纷等情况的处理情况及涉及单位对捐献情况的支持情况；3.医疗单位与捐献者之间医疗费用的处理情况等）