医院等级评审必备资料之医务处工作制度汇编五（最新版）.doc

医院等级评审必备资料之—— 医务处制度汇编五 （最新版最全） 医政管理（19项） 目录一 一、临床路径管理工作制度（新增） 二、传染病管理制度（新增） 三、关于下发“xx”项目实施方案的通知 四、关于下发《xx市第x人民医院对口支援县级医院活动实施方案》的通知 五、执业资格审核与执业准入管理制度（修订） 六、疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法（新增） 医政管理 临床路径管理工作制度 一、成立xx市第x人民医院临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室试点工作实施小组具体实施，院长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责任人； 二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。 三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、药剂、医院感染管理部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、药剂、医技等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。 四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。 五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。 六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。 七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。 八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报试点工作领导小组组织相关专家进行重点讨论。 九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。 十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息。 十一、临床路径管理病人出院时应填写满意度调查表。 十二、奖罚 1．对临床路径开展比较好的科室进行奖励： （1）实施并完成临床路径管理的每份病例给予200元的奖励。 2．在我院临开展床路径管理工作临床专业科室必须参照卫生部发布的222个病种中选择病种实施临床路径，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容；临床路径的实施情况同时与科主任的考核、风险金管理、医师个人质控挂钩。 传染病管理制度 为确保传染病患者得到及时、有效的救治，防止传染病疫情扩散，确保市民身体健康，根据《中华人民共和国传染病管理法》，结合本院实际，特制定传染病管理制度，具体如下： 一、组织领导 成立医院传染病管理领导小组，具体如下： 组 长：xx 副组长：xx xx xx xx 成 员：xx xx xx xx xx xx xx xx 传染病管理领导小组负责全院传染病管理的监督、管理、实施、奖惩，方针政策的制定，重大传染病救治的组织协调。 领导小组下设办公室，具体如下： 主 任：xx 副主任：xx xx 成 员：xx xx xx xx xx 传染病管理领导小组办公室负责传染病日常管理工作，其中，传染病的救治、会诊、转诊等工作由医务处管理；传染病的预检分诊由护理部管理；传染病登记报告、网络直报、门诊、医技、住院登记、考核奖惩、报告培训工作由预防保健科负责。 二、预检分诊制度 （一）设立传染病预检分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。 （二）从事预检、分诊的人员了解卫生管理法律、法规和有关规定，熟练掌握临床技术操作规范、常规以及有关工作制度的人员担任。 　　　 （三）根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。预检分诊人员初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。 　　 （