病历管理与持续改进支撑材料.doc

病历（案）管理与持续改进 评审标准 评审要点 支撑材料 自评 等级 4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4.23.1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 人事科负总责，医务科协助 【C】 1.设置病案科/室。 2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。 2.工作人员一览表； 3.医院任命文件； 4.实地查看 【B】符合“C”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。 工作人员一览表 【A】符合“B”，并 1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。 2.非相关专业的人员20%。 2.主任任职资格、工作人员一览表。 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 病案室负总责，医务科监管 【C】 1.有病案工作制度和人员岗位职责。 2.有病案工作流程。 3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。 1.病案工作制度和人员岗位职责； 2.病案工作流程； 3.提问 【B】符合“C”，并 1.有人员培训的规划。 2.有参加病案专业继续教育的记录。 3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。 1.科室人员培训规划； 2.继续教育相关证明； 3.自查记录。 【A】符合“B”，并 1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。 1.培训记录（上级培训！）； 2.督导改进记录 4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 4.23.2.1 按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求病历记录。 医务科、门诊部负总责 【C】 1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。（医务科、门诊部） 2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。(门诊部、信息科) 3.住院患者的姓名索引：(病案室、信息科) （1）患者个人的基本信息。 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 1.实地查看； 2.医生工作站； 3.姓名索引，实地查看。 【B】符合“C”，并 1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。医务科、门诊部 2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。医务科、病案室、门诊部 1.提问； 2.监管记录（主管部门、病案室两者均有）、质控活动记录。 【A】符合“B”，并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。医务科、门诊部 督导改进记录 4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 门诊部负总责 【C】 1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。(门诊部、信息科) 2.为急诊留观患者建立病历。门诊部 3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。急诊科、医务科 4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。门诊部 1.医生工作站； 2.实地查看（建议成立门诊病案室、门诊病历管理分两种）； 3.4.实地查看。 【B】符合“C”，并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。（门诊部、病案室） 监管记录 【A】符合“B”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。（门诊部） 督导改进记录 4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。 医务科负总责 【C】 1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。 2.有唯一识别病案资料的病案号。 3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。 1.2实地查看； 3.病案管理制度。 【B】符合“C”，并 1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。 2.保证病案的完整性、连续性。 3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。 1.实地查看（注解：病历书写规范要求“三同”患者用同一住院号，本款要求