《药理学课件第十六章抗心绞痛药》课件.ppt

第十六章 抗心绞痛药 心绞痛 冠状A供血不足引起的暂时性心肌缺血综合症，最常见原因是动脉粥样硬化。 心绞痛类型： 1.稳定型心绞痛 （劳累或情绪激动） 2.不稳定型心绞痛 （不定时的频繁发作） 3.变异型心绞痛 （冠状动脉痉挛） 心绞痛发作的病生机制： 心肌血氧供需失衡 耗氧 供氧 决定心肌供O2与需O2的因素 供O2 需O2 冠脉血流量 （阻力、冠状A灌注压） 心肌收缩力 心舒张期时间 心室壁张力 （心室腔内压力、心室容积） 侧枝循环 每分钟射血时间 （心率×每搏射血时间） 抗心绞痛药的作用机制： ↑心肌供O2， ↓心肌耗O2 （1）?舒张冠状A （2）?解除冠A状痉挛 （3）↓心前、后负荷→↓心室舒张末期压力→心内膜下血流↑ （4）↓心率→↑冠状A血流灌注时间 （5）抑制或消除血栓的生成 常用药物： 1.硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油 2.β受体阻断药：如普萘洛尔等 3.钙通道阻滞药：如硝苯吡啶、维拉帕米等 第一节 硝酸酯类 硝酸甘油 硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。 【体内过程】 1.口服时首关消除显著, 生物利用度仅为8％ ; 舌下含服极易吸收，生物利用度可达80％ ，含服后1～2min即可起效，疗效持续20～30min，t1/2为2～4min。 2.在肝脏代谢后自尿排出。 【药理作用】 1. 扩张外周血管，减少心肌耗氧量 舒张V→回心血量↓（前负荷↓）→心室容积↓ →室壁张力↓→耗氧量↓； 舒张大A →射血阻力↓(后负荷↓) →心室腔内 压力↓→耗氧量↓ 硝酸甘油对冠脉血流分布的影响 2.增加缺血区供血 ①选择性扩张心外膜较大输送血管 ②开放侧支循环 3. 增加心内膜层的血液供应 冠状A从心外膜层垂直穿过心肌f后成网状分布于心内膜层，其血流量易受心室内压力的影响，当心室舒张末压力升高时，则压迫心内膜血管，使血流量减少，导致心肌缺血缺氧而发生心绞痛。 硝酸甘油通过舒张容量血管，减少回心血量，可降低心室舒张末期心腔内压，从而减轻室内压对心内膜下层血管的压迫，促使血流从心外膜更多地流入易缺血的心内膜下层，增加心肌缺血区灌注量。 CGMP↑ 松弛血管机制： 硝酸甘油( ) ↓ NO ↓+ 鸟苷酸环化酶 ↓+  抑血小板 Ca2+内流↓ Ca2+外流↑ 激活蛋白激酶 血管平滑肌胞内Ca2+ ↓ 血管舒张 SH_ NO2_ 【临床应用】 1.各类心绞痛（稳定型、变异型及不稳定型心绞痛）：速效、高效、方便、经济 一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时５min再给一次 预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类 2.急性心肌梗死，宜早、小量及短时静脉注射。 3.CHF，可增加心肌能量供应，降低心脏的前后负荷，用于充血性心力衰竭的联合治疗。 局 部 全 身 面、颈皮肤潮红 BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛 头晕、头痛 颅内压↑ 体位性BP↓→晕厥 眼内压↑（？） 【不良反应】 1.血管舒张所致不良反应 2.长期大剂量可致高铁血红蛋白血症 3.耐药性： 　持续给药2~3w即可产生耐药性，短时停药即可恢复, 短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药2~3次/天×2周，疗效不↓ 对策 ①?从小剂量开始 ；②采用间歇疗法：间歇期10~12h/天，停药时间安排在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性）③避免大量、无间歇地使用缓释剂；④联合用药：加用其他抗心肌缺血药、利尿药；⑤补充含SH化合物，如卡托普利、N－乙酰半胱氨酸等 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时替。 硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide Dinitrate） 特点： 起效较慢，较弱，较持久 ? 5-单硝酸异山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate） 疗效与硝酸异山梨醇酯相似 第二节 β肾上腺素受体拮抗药药物：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等 【药理作用】 1.降低心肌耗氧量： 阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓； 收缩力↓→射血时间相对↑、心室容积↑ →耗氧↑（缺点）。