乡镇卫生院的诊规范.ppt

乡镇卫生院的诊疗规范 石家庄市第一医院 张深栾 一、乡镇卫生院检查、诊疗中的常见问题及后果 二、合理诊疗的原则 三、乡镇卫生院检查、诊疗技术规范的主要内容 四、乡镇卫生院诊疗规范的实施 （一）问诊不详细，体格检查不规范、不全面 问诊是诊断疾病最基本、最重要的步骤，但是在部分医生中存在不重视问诊步骤，表现为简单、简短、粗糙。体格检查是诊断疾病最基本的操作，主要存在的问题是操作不规范，甚至有的舍弃部分操作。这样就可能直接导致漏诊和误诊。 （二）辅助检查不全面和过分依赖辅助检查 由于医院条件的限制或由于诊断思路的限制，不能很好的选择合理的辅助检查，这样也可以导致漏诊和误诊。此外，部分医生不加分析过分依赖辅助检查以至于延误诊断。 （三）诊断思路狭窄和鉴别诊断不全面 在诊断时往往只考虑一种或很少的几种病种，从而造成误诊和漏诊。 （四）用药不规范和治疗方案不能及时调整 1.抗生素的滥用 表现为发烧病人不管是细菌感染还是病毒感染一律应用抗生素；不考虑病原随意用药；几种抗生素随意合用，这样不但不能很好治疗疾病，甚至还可带来严重的副作用。 2.糖皮质激素滥用 表现为对发烧病人不管体温高低，为达到暂时的疗效而随意应用和大剂量应用。结果不但延误病情，还可出现严重不良反应，如股骨头的无菌性坏死。 3.对于某些疾病的治疗方案确定后，往往不能很好的按照疾病病程的发展变化合理调节用药和治疗方法，这样可以直接导致病程的延长。 （五）病历书写不规范 表现为书写格式错误、书写潦草、随意改动。病历是记录病人情况的有效资料，他不仅反映了疾病的诊断依据和治疗措施的实施，而且具有一定的法律效力，所以应当完整清楚，认真记录。 （一）诊断原则 1.认真细致的全面检查 2.全面深入的进行分析 3.认真仔细地进行观察 （二）治疗原则 1.一般治疗 2.对症治疗 3.病原治疗 4.免疫调节 5.中医治疗 包括详细询问病史（包括流行病学史）、全面细致的体格检查、全面的实验室检查和辅助检查（如：X线检查、超声检查、CT检查等）。有时一点非常细微的发现就可以提供非常重要的诊断线索，例如眼结膜出现一个小出血点常提示为亚急性细菌性心内膜炎；密切的牛羊接触史常提示布氏杆菌病的可能性等。切忌“表面性”和“片面性”。 一定要把全部资料进行综合分析，仔细判断，在分析过程中一定要注意把握每一项资料的意义。 有的资料意义就较大，例如脓血便常提示为侵袭性病原体的感染、溃疡性结肠炎等。 有些具有确诊意义，例如麻疹斑、血片中找到疟原虫等. 首先要把诊断范围扩大，然后逐步缩小，逐一进行鉴别诊断。 恶性疾病诊断时要慎重，一定有100%的根据才能确诊，否则万一诊断有误，就会延误治疗，甚至造成病人不应该的死亡。 一时还不能确诊的病例，要动态观察病情变化，反复体格检查，尽早了解实验检查结果。 X线、超声等要及时进行比较。 不要只看体温表上的体温变化，也要根据病人的全身症状（精神、食欲等）的变化。有时病人的体温虽无明显变化，而病人全身情况明显好转，也提示可能有效，对于体温很高而一般情况良好的病人也要考虑有无“伪热”的可能，应当面复试体温。 一般治疗 包括隔离、休息、饮食、护理、支持疗法和心理治疗。 传染病病人一般应采取相应的隔离和消毒措施。 急性病人应卧床休息，利病情恢复和减少并发症。 合理饮食也是治疗病人重要的辅助措施。良好的护理措施。 支持疗法：主要指增强病人的体质和免疫功能，如应用血液和各种免疫制剂。同时还包括维持病人水和电解质平衡等措施。 对症治疗：不仅可以解决症状给病人带来的痛苦，而且可以减少机体的消耗，（降温、镇静剂、脱水剂、补液、纠正酸中毒、强心、利尿等措施， 针对病原体的疗法具有清除病原体的作用，达到根治和控制传染病的目的。常用的有抗生素、化学制剂和血清免疫制剂等。 （1）抗菌药的应用原则： 1）应及早确立病原学诊断， 2）熟悉选用药物 3）应根据患者病理生理状态 4）联合应用要有指征 （2）抗病毒药 （3）血清疗法： （4）糖皮质激素治疗 （5）免疫调节 （6）中医中药 （一）问诊 （二）体格检查 （三）实验室检查 （四）心电图检查 （五）医学影像学检查 （六）医疗文件的书写 （七）常见症状及处理 （八）常用护理及诊疗技术 （九）妇产科检查 （十）生殖健康 问诊的技巧性：善于倾听、良好沟通、患者信任、注意引导。 问诊的全面性:一般项目、主诉、现病史、既往史(系统回顾)、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史九项内容。 姓名： 出生地： 性别： 职业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻状况： 病史陈述者： 注：1）日期≠时间；