医师定期考核 表.doc

医师定期考核表 医 师 基 本 信 息 姓名 性别 专业技术职务及时间：医师 2004（医师资格证书） 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 本次考核医师执业类别执业开始时间： 2008 年 01 月 执业注册所在医疗机构名称： 皖北煤电集团总医院/各分院（医师执业证书时间） 完成政府指令性任务情况 eq \o\ac(□,√)合格 □不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况 eq \o\ac(□,√)合格 □不合格 考 核 信 息 考核周期： 2008 年 01 月至 2009 年 12 月 考核完成时间 ： 2010 年 02 月 23日 考核机构名称： 皖北煤电集团总医院（临床）/淮北市中医院（中医类别）/淮北市疾控中心（公卫） 考 核 意 见 工 作 成 绩 完成工作数量 eq \o\ac(□,√)合格 □不合格 完成工作质量 eq \o\ac(□,√)合格 □不合格 其他 医师执业注册机构（公章） 2010 考 核 意 见 职业道德 合 格 医师执业注册机构（公章） 2010年03月25日 业务水平 测试方式： □技能操作 eq \o\ac(□,√)综合笔试 测试结果： 技能操作 □合格 □不合格 综合笔试 eq \o\ac(□,√)合格 □不合格 考核机构（公章） 2010年03月25日 考 核 结 果 对工作成绩和职业道德的复核意见： eq \o\ac(□,√)同意 □不同意 综合考核结论 ： eq \o\ac(□,√)合格 □不合格 考核机构（公章） 2010年03月25日 备 注 注：1.在选定的□内划√； 2.考核不合格原因填入备注栏； 3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏； 4.其它需说明的问题记入备注栏。 附件3医师行为记录表 附件3 医师执业注册单位：皖北煤电集团总医院/各分院（医师执业证书时间） 考核周期： 2008 年 01 月至 2009 年 12 月 姓名 性别 科室 医师执业证书编码 行为记录（须注明时间） 考核期内无不良反映记录。 填写人： 单位盖章： 2010年03月25日 注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到市级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。 附件4医师定期考核档案 附件4 姓 名 : 医师执业机构、科室 ： 皖北煤电集团总医院、肾内科 医师定期考核 类别 ： 临床/中医/口腔/公卫（依据医师执业证书上类别填写） 医师定期考核 级别 ： 执业医师/执业助理医师 医师资格证书 编码 : 红色证书，带身份证号，较长 医师执业证书 编码 : 绿色证书、照片下面，15位 填 表 时 间 ： 2010年03月25 日 安徽省卫生厅监制 填表及归档说明 1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。 2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。 3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 提交材料4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。 提交材料 5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。 7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。 8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。 9、医师定期考核档案内将以下材料归档： 《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书