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护理个案汇报

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汇报人：

目录

01一般资料

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一般资料

•姓名：XXX

•性别：女

•年龄：XX岁

•主管医生：XXX

•责任护士：XXX

•诊断：脑出血破入脑室

高血压3级患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16小时入院。

既

往既往高血压病史约6年，最高达250-260/160-170mmHg，未规律诊治、监测

史及药物治疗。曾行宫腔迁颈手术。

ü否认糖尿病、冠心病史；

ü否认青光眼、消化道溃疡病史；

ü否认肝炎、结核等传染病史；

ü否认外伤、输血史；

ü否认药物及食物过敏史，否认家族性遗传病史。

一般资料

现

病患者于入院前16小时夜间约9：45于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不

史清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识

丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当地医院行头CT检查示右基底

节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CT

出血量未增加。

自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前。

9月24日13：009月28日

ü为求进一步诊治由急诊ü患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理

平车收入我科。常规，吸氧2L/min及心电监护。

一般资料

查体

T36.3℃P120次/分R25次/分

Bp228/154mmHg

•发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，

全身浅表淋巴结未触及。

•头颅五官未见畸形。

•甲状腺无肿大，气管居中。

•胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿哕音。

•心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。

•腹软，肝脾肋下未及。

•脊柱四肢未及畸形，双下肢无水肿。

一般资料

神经内科查体

•嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右-3：2.5mm，光反应（+），XВ向侧凝视，未见明显眼震及复视

•左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏

•左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力V级，肌张力可，腱反射（++），双侧Babinski征（+），双侧肢体共济

及浅感觉欠配合。

一般资料

心肌酶：CK253u/L，CK-MB

患者于28日住院期间遵嘱急查

43u/L，TNT

血，化验室回报危急值：高钙

267.9pg/ml均高于正常值；

肌钙蛋白267.9pg/ml，D-二聚