贫困人口大病专项救治医台帐.doc

5 - 贫困人口大病医疗救治工作台帐统计表 序号 姓名 性别 家庭住址 身份证号 联系电话 贫困户类型（一般贫困户、低保户、五保户 是否已脱贫 疾病名称 治疗情况（未治疗、治疗中、已治愈、施救到位--长期康复治疗、死亡） 贫困人口大病医疗救治工作台帐 镇 村 组 户主姓名 　 性别 　 年龄 　 文化程度 　 身份证号 　 联系电话 　 患者姓名 　 性别 　 年龄 　 文化程度 　 身份证号 　 联系电话 　 疾病名称 国贫9种疾病：儿童急性淋巴细胞白血病□ 儿童急性早幼粒细胞白血病□ 儿童先天性心脏房间隔缺损□ 儿童先天性心脏室间隔缺损□ 食道癌□ 胃癌□ 结肠癌□ 直肠癌□ 终末期肾病□省贫2种疾病：儿童先天性动脉导管未闭□ 儿童先天性肺动脉瓣狭窄□市贫5种疾病：儿童先天性心脏病□ 白内障□ 唇腭裂□ 尿道下裂□ 儿童苯丙酮尿症□ 确诊时间 　 确诊机构 　 治疗情况 　 现在状态 未治疗（ ）；治疗中（ ）；已治愈（ ）；施救到位--长期康复治疗( )；死亡（ ） 贫困人口大病医疗救助保障情况台账 序号 诊疗医院 治疗类别（住院/门诊） 治疗时间 总治疗费用（元） 新农合报销费用（元） 大病保险报销（元） 大病补充保险（元） 民政救助（元） 新农合30%报销（元） 新农合大病救助（元） 个人自付费用（元） 报销比例（%）