医院民办非企业单位（法人）登记申请表模板.doc

编号：02 民办非企业单位（法人）登记申请表 单位名称 医院 登记证号 登记日期 代 码 业务主管单位 卫生和计划生育局 所属行（事）业 卫生  填表须知 一、本表应认真填写，所填内容须真实无误。 二、本表所填内容应打印，需个人签字或盖章的除外。 三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。 四、申请人提交的文件、证件应当使用A4纸。表内填写不下的内容，可另加A4纸的附页。  单位名称 住 所 电 话 邮编 法定代表人 职务 电话 从业人员数 其中执业人员数 党员人数 是否建立党组织 是　?否 党组织建立形式 1、党委　2、总支　3、支部 业务主管单位审查同意日期 宗 旨 遵守宪法、法律、法规和国家政策，遵守社会道德风尚，救死扶伤，为病人服务，“老年病临床医疗、康复、临终关怀、医养结合”。 业 务 范 围 内科：呼吸内科专业、消化内科专业、神经内科专业、心血管内科专业、肾病学专业、内分泌专业、老年病专业；外科（门诊）；妇产科：妇科专业（门诊）；耳鼻咽喉科（门诊）；口腔科（门诊）；急诊医学科（注：设急诊室）；临终关怀科；医学检验科：临床体液、血液专业、临床化学检验专业；医学影像科：超声诊断专业、心电诊断专业、脑电及脑血流图诊断专业；中医科； -1-  举 办 单 位 情 况 举 办 单 位 名 称 单位负责人签字 举 办 者 情 况 姓 名 出生年月 政治面貌 人事关系所在单位 电 话 签 字 -2- 单 位 领 导 成 员 情 况 姓 名 性别 出生年月 人事关系 所在单位 职务及职称 政治面貌 电 话 内 设 机 构 机构名称 负责人 地 址 电 话 办公室 财务科 人力资源办公室 医疗保险办公室 基 本 设 备 、 设 施 -3- 开办资金数额 50万元 验 资 单 位 开 办 资 金 来 源 Xxxxx xx万元 Xxxxx xx万元 住 所 情 况 产 权 单 位 用 房 面 积 租（借）期限 法定代表人签字： 年 月 日 -4- 登记管理机关审批意见 初 审 承办人：　　　　　　　　负责人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日 审 核 负责人： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 批 准 负责人： 年 月 日 登记证号 领证日期 领证人签字 发证人签字 备注 注：“领证人”为法定代表人或其委托的代理人。 -5-