《临床麻醉学》课件24烧伤病人的麻醉.ppt

* 第二十四章 烧伤病人的麻醉 * 一、烧伤病人的早期救治 1、现场急救 迅速终止烧伤过程 温水（±15℃）冲洗20~30min 2、初期观察和治疗 判断意识（Glasgow昏迷评分） 人工和控制呼吸 吸入损伤 吸入CO的病人不能以观察SpO2来判断病人缺氧程度 血气分析 判断出血和循环 低血容量休克 心动过速 低血压 未烧伤肢体Cap.充盈时间延长 建立静脉通路 选择未烧伤肢体的静脉 静脉切开（隐静脉 股静脉） 骨髓内输注 输入加温的乳酸林格溶液 抽血备检（基础值 COHb） 烧伤面积评估 中国九分法 成人 头颈 1×9% 双上肢 2×9% 躯干前后 2×13% 会阴部 1% 双下肢 5 ×9%+1% 小儿 躯干和双上肢与成人相似 头颈 9%+（12-年龄）% 双下肢 46%+（12-年龄） 手掌法 五指并拢占 1%体表面积 烧伤严重程度分类 轻度 ＜9%的Ⅱ度烧伤 中度 总面积10%~29% 或＜10%的Ⅲ度烧伤 重度 总面积30%~49% 或10%~19%的Ⅲ度烧伤 或总面积＜30%但合并以下之一 全身情况较重/休克 复合伤 中、重度吸入性损伤 特重 总面积≥50% 或≥20%的Ⅲ度烧伤 3、液体治疗及监测 液体复苏对象 成人 烧伤面积＞15% 儿童 烧伤面积＞10% 烧伤补液计算 成人 首24h总量=烧伤面积（%）×体重（kg） ×1.5ml+2000ml 儿童 首24h总量=烧伤面积（%）×体重（kg） ×2ml +X ml 补液方法 首8h输1/2总量 后2个8h各输1/4总量 液体复苏效果： 尿量 成人＞0.5vml/kg/h 儿童＞1ml/kg/h 血压回升稳定 二、烧伤病人与麻醉有关的病理、生理和药理改变 气道 循环 烧伤后的立即反应是体液渗出，持续36～48h； 小面积浅度烧伤，渗出有限，不影响有效循环血量； 大面积深度烧伤，大量渗出可导致急剧低血容量性休克； 渗出规律：渗出是逐步的，伤后2～3h最剧，8h达高峰，后渐慢，至48h渐趋恢复，渗出于组织间的水肿液开始回收，血压趋向稳定，尿量开始增多。此规律指导早期补液速度应“先快后慢” * 肌肉 * 药理学 体液渗出→低蛋白血症→酸性药物的游离部分↑（降糖药、抗惊觉药等）→酸性药物的用量应酌减 血浆纤维蛋白原↑和α1-酸性糖蛋白↑→血浆局麻药和肌松药游离部分↓→该类药物的用量宜加大 与药物结合的某些受体改变如AchR↑→非去极化肌肉松驰药用量宜加大 * 三、术前评估和准备 烧伤病人早期手术目的 整形 清除坏死组织 降低SIRS诱发因素 麻醉面临的问题 气道损伤 低氧血症 低温 疼痛 凝血障碍 电介质紊乱 快速液体转移 禁食与烧伤病人高代谢矛盾 手术时机 液体复苏充分 无低氧血症 麻醉前准备 要求由全能麻醉医师参与麻醉 备用复杂通气模式的麻醉机/呼吸机 手术室温控26℃～28℃ 麻醉前用药 镇静镇痛药 * 四、麻醉药物的选择 麻醉诱导和维持 氯胺酮 镇痛 交感N(+) 保留气道反射 抑制烧伤病人炎症反应 苏醒质量欠佳 TIVA 丙泊酚＋阿芬太尼 肌松药 选用非去极化肌松药 避免应用Scoline 镇痛 制动、冷却、创面覆盖 N2O-O2 阿片类药物 背景镇痛 操作镇痛 局麻药表面喷洒 慎用/禁用非甾体抗炎药 与麻醉药应用相关的药物 肾上腺素 减少创面失血 浓度 * 五、术中管理 气道管理 气管插管最好采用纤支镜插管 方便评估气管内烧伤的程度 方便导管顺利插入 大面积烧伤并烟雾吸入可应用PEEP 大量体液丢失续延迟拔管 液体和内环境管理 清创血液丢失量评估 成人丢失3～4％循环血液/清创1％烧伤面积 儿童丢失2.8％循环血液/清创1％烧伤面积 应用止血带：输血20ml /清创1％烧伤面积 备足够RBC和凝血因子 液体管理适当标志 血流动力学稳定 尿量增加 防治肺水肿 病人体位 避免体位变更时气管导管脱落 监测 烧伤病人常规监测中所遇到的困难和解决方法 项 目 困难 解决方法 ECG 普通凝胶电极不能通过受损皮 肤来获取ECG 应用皮针电极 SaO2 导线干扰手术部位 避开清创或取皮部位 SpO2 末梢烧伤或血管收缩导致信号不佳 COHb升高导致错误结果 应用替代部位，如口唇或舌体 动脉血气分析，必要时测定COHb 血压 监测无创压还是有创亚？ 有创血压监测的危险与普通病人相同， 但动脉置管可能困难。但是，压力波形 可提供额外的信息，并且动脉置管有利 于动脉血标本的抽取 EtCO2