临床药学学习记录(9月).doc

临床药学学习记录表 学习时间 2014年9月28日 学习地点 办公室 主持人 姚旭 参加人员 学习主题 二甲双胍临床应用专家共识(一) 学习内容概要 一、临床地位与使用时机1．治疗T2DM的一线首选用药：二甲双胍具有可靠的短期和长期降糖疗效，单独使用可有效降低T2DM患者的FPG、PPG，可使HbA1c下降1％～2％，可使中国新诊断T2DM患者的HbA1c降低1．8％(可能含安慰剂效应)，且不受体重影响。在相似的基线HbA，C条件下，最佳有效剂量(2000 mg／d)的降糖疗效显著强于其他口服降糖药。二甲双胍单药治疗疗效不佳的患者，联合其他口服降糖药可进一步获得明显的血糖改善(I级)。联合胰岛素可降低血糖、改善血脂，同时减轻胰岛素引起的体重增加，减少胰岛素用量。该药具有心血管保护作用，是目前唯一被糖尿病指南推荐为有明确心血管获益证据的降糖药物。二甲双胍的长期治疗与新诊断的T2DM患者及已经发生了心血管疾病的T2DM患者的心血管疾病发生风险下降相关(I级)。二甲双胍具有良好的安全性和耐受性，低血糖的发生率低，胃肠道反应多为一过性，不导致肾脏损害，长期使用不增加高乳酸血症和乳酸酸中毒的风险。与其他降糖药物相比，具有更好的成本效益比(I级)。如无禁忌证，二甲双胍是T2DM药物治疗的首选药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。2．超重或肥胖T2DM患者的首选用药：回顾性和前瞻性的临床研究E15173结果均显示，二甲双胍在正常体重、超重、肥胖的T2DM患者中的疗效相当，因此，体重不是使用二甲双胍治疗与否的决定因素(I级)。无论对于超重患者还是体重正常的患者，国内外主要糖尿病指南均推荐二甲双胍为治疗T2DM的首选用药。3．对于糖尿病的预防作用：二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。二甲双胍能有效地降低糖尿病前期人群发生T2DM的风险，且具有良好的耐受性和长期的有效性。但在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。DPP研究显示，二甲双胍干预治疗3年可使糖尿病的发生率降低31％，且在中年腹型肥胖的患者中干预效果最佳(I级)。IDPP研究显示，二甲双胍单独或与强化生活方式干预联合应用均能降低发生糖尿病的危险(级)。2012年IDF全球T2DM指南推荐，预防糖尿病最好选择生活方式干预，对于IFG、年龄60岁的肥胖人群，可给予二甲双胍干预。DPP研究随访显示，生活方式干预组和二甲双胍治疗组与安慰剂组相比，10年内糖尿病的发生率分别降低了34％和18％(I级)。二、作用机制1．二甲双胍的降糖作用机制：二甲双胍治疗糖尿病的作用机制包括：(1)通过直接抑制肝脏的糖异生降低FPG；(2)通过提高外周组织(肌肉、脂肪)对葡萄糖的摄取和利用，降低PPG；(3)减少小肠内葡萄糖吸收；(4)通过抑制线粒体复合物1和线粒体氧化磷酸化，减少ATP合成，激活AMPK，促进脂肪酸进入线粒体进行脂肪酸B氧化，减少脂肪合成，从而减轻IR；(5)改善IS，提高胰岛B细胞对血糖的应答；(6)升高GLP-1水平。2．二甲双胍是一种胰岛素增敏剂：《Joslin糖尿病学》将二甲双胍归为增敏剂一类。IR是T2DM的主要病理生理特征之一。机体在IR的代偿反应是分泌更多的胰岛素，以维持正常的糖代谢。胰岛素增敏剂通过改善IR，增加胰岛素刺激的葡萄糖利用，减少脂肪酸氧化代谢，抑制肝糖输出。二甲双胍通过抑制肝糖原分解。降低肝糖异生，增强胰岛素与外周组织胰岛素受体的亲合力，促进葡萄糖的摄取和利用，改善组织对胰岛素的敏感性。三、剂量与临床疗效1．最小、最大及最佳使用剂量：二甲双胍的降糖效果与剂量(500～2000mg/d)呈正相关。500mg/d二甲双胍可降低HbAlc 0.6％(减去安慰剂效应后，以下同)，2000mg/d可降低HbAlc 1. 2％，且胃肠道反应与1000或1500mg/d差异无统计学意义(I级)。UKPDS研究中二甲双胍强化治疗剂量中位数达到2550mg/d，缓释剂型推荐最大用量为2000mg/d，普通片推荐成人最大剂量为2550mg/d。二甲双胍起效的最小推荐剂量500mg/d，成人最大推荐剂量2550mg/d，最佳有效剂量2000mg/d。2．剂量调整原则：二甲双胍的剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”。开始时服用500mg/d或1000mg/d，1～2周后加量至1000mg/d，继续1～2周加量1次。最佳剂量为2000mg/d(1000 mg，2次/d或2000mg/d，3次/d)。二甲双胍可在进餐时或餐后立即服用，缓释剂型1次/d，晚餐时或餐后立即服用。考虑药物的临床疗效及患者依从性。可采用简化的剂量方案：建议起始500mg，2次/d，如无明显胃肠道不良反应，2周后可增加至1000mg，2次/d。可根据患者状况个体化治疗，每日总剂量150