附件四：申报材料模板 - 南昌.docx

PAGE \* MERGEFORMAT26 PAGE \* MERGEFORMAT27 附件四：申报材料模板 南昌市小微企业创业创新基地城市示范专项基金 母基金合作创业投资机构申报材料 本部分申报材料包括八项内容： 一、封面 二、目录 三、申请单位承诺书 四、引导型子基金申请表 五、申请单位情况介绍 六、拟设立引导型子基金的募资方案 七、拟设立引导型子基金的受托管理机构情况 八、母基金参股引导型子基金股权退出方案 （封面） 南昌市小微企业创业创新基地城市示范 专项基金母基金合作创业投资机构 申 报 材 料 公司名称： 法定代表人： 公司地址： 联 系 人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 目 录 一、申请单位承诺书……………………… 二、引导型子基金申请表…………………… 三、申请单位情况介绍 ……………………… （一）申请单位营业执照复印件…………………… （二）申请单位简介……………………… （三）申请单位核心管理团队3个创业投资项目的成功案例…… （四）申请单位有关诉讼、担保、其他或有风险事项说明及有关文件 （五）申请单位上一年度审计报告及近一月度的财务报表…… （六）申请单位银行资信证明或企业信誉等级证明……… （七）申请单位申请母基金参股引导型子基金的理由和金额……… （八）律师事务所对申请单位出具的法律意见书……… 四、拟设立引导型子基金的募资方案…… （一）募资计划…… （二）已确认的出资人简介……………… （三）投资策略……………… 五、拟设立引导型子基金的受托管理机构情况…………… （一）受托管理机构介绍……………… （二）受托管理机构核心团队成员简历…………… （三）受托管理机构投资决策委员会…………… （四）受托管理机构核心管理团队成员以往管理基金情况表……… （五）受托管理机构核心管理团队创业投资成功案例…… （六）受托管理机构的管理费标准、收益分配及清算原则…… （七）受托管理机构有关诉讼、担保、其他或有风险事项说明及文件 （八）受托管理机构投资管理计划和投资项目储备情况…… （九）拟设立引导型子基金与受托管理机构签署的委托管理协议草本 六、母基金参股引导型子基金股权退出方案…………… 一、申请单位承诺书 南昌华耀协同投资管理有限公司： 本单位已了解南昌市小微企业创业创新基地城市示范专项基金母基金（以下简称：母基金）的相关政策、规定及母基金合作机构征集要求，现向贵公司申请母基金参股引导型子基金。本单位已认真准备了母基金合作创业投资机构申报材料，并对本次申报郑重承诺如下： 一、本单位所提交的申报材料为本单位独立编写，无委托其他机构代编写行为； 二、本单位所提交的申报材料相关内容完整、真实、准确，无欺瞒和作假行为； 三、本单位将积极配合贵公司组织的相关尽职调查和评审工作。 如违反上述承诺，本单位愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。 日期： 申请单位盖章： 法定代表人签字： 二、引导型子基金申请表 单位：万元 申请单位名称 创业投资企业 　□ 创业投资管理企业　□ 注册资本 累计管理创业投资资金总规模 通信地址 邮编 联系人 职务 电话 新设引导型子基金名称 （暂定名称） 募集资金总额（含母基金） 拟注册时间 申请母基金出资额 募集社会 资金规模 资金分期到位时间和比例 受托管理机构出资额 计划募资完成时间 基金存续期 目前已确认的出资人及金额 拟（已）设立受托管理 机构名称 注册资本 注册时间 拟（已）设立受托管理机构股权结构 股东姓名 出资额 占股比例（%） 管理团队核心成员 姓名和职务 投资方向、阶段、 地域、限制 投资项目案源获得渠道 收益分配及管理费原则 是否同意政府代表参与 子基金投资决策委员会 是□ 否□ 是否同意母基金受托管理 机构委派代表出任子基金 受托管理机构董事 是□ 否□ 申请单位公章 年 月 日  三、申请单位情况介绍 （一）申请单位营业执照副本复印件（加盖公章）  （二）申请单位简介 1、历史沿革 2、股权结构 3、管理资金规模（提供申请单位与相关机构签署的《委托投资管理协议》） 4、组织结构 5、3名核心管理团队成员简历（3人合作经历、证明人、联系方式）、投资策略、