地质灾害评估施工申请表.doc

受理登记号 地质灾害危险性评估单位资质 申 请 表 申请等级 申 请 单 位 （盖章） 法定代表人 （盖章） 填 报 日 期 中华人民共和国国土资源部制 表一 基 本 情 况 单位名称 成立时间 法人性质 注册资金或开办资金 单位地址 上级主管单位 法定代表人 职务/职称 技术负责人 职务/职称 技 术 人 员 情 况 单位具有工程地质、水文地质、环境地质、岩土工程等相关专业技术人员 人。 其中：从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作5年以上（简称“A类”）人员中高级职称 人，中级职称 人。 人 员 专 业 高级职称（人） 中级职称（人） 其他（人） 合计（人） 其中： 其中： 其中： 其中： A类 外聘 A类 外聘 A类 外聘 A类 外聘 工程 地质 水文 地质 环境 地质 岩土 工程 其它相关专业 合计 表二 在职技术人员简况 序号 姓 名 身份证号码 专业职称 职称证件号码 所学 专业 毕业学校及时间 从事地质灾害调查或者地质灾害防治技术工作时间 地质环境与工程环境工程（水文地质） 序号 项目名称 评估 级别 工程类别 工程 总投资 评估质量 国土资源主管部门认定或备案时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 … 表五 主要技术装备 序号 技术装备名称 型号规格 单位 数量 购置时间 备注 （一）野外调查设备： 1 2 … （二）测量定位设备 1 2 … （三）监测、测试仪器设备： 1 2 … （四）物探钻探设备 1 2 … （四）计算机成图设备 1 2 … （五）车辆 1 2 … 顺序号 地质灾害治理工程勘查单位资质 申 请 表 申请等级 单位原有资质等级 申请单位 （盖章） 法定代表人 （盖章） 填报日期 中华人民共和国国土资源部制 表一 基本情况 单位名称 成立时间 法人性质 注册资金或开办资金 主管单位名称 法定人代表人 姓名 职务/职称 技术负责人 姓名 职务/职称 单位地址 联系电话 单位 简介 单位成立于 年，现有在职职工总数 人，具有各类技术人员 人，其中具有工程地质、水文地质、环境地质专业技术人员总数 人。技术人员中，外聘人员 人，占技术人员总数的 %。单位近三年内承担过中型（含）以上地质灾害勘查项目 项，其中质量优良的 项，质量良好的 项，质量合格的 项。单位具有用于地质灾害勘查的钻探设备 台（套），物探设备 台（套），测量设备 台（套），测试设备 台（套），计算机及制图设备 台（套）。单位具备完善的安全和质量管理体系，┉┉ 技 术 人 员 专业名称 高级职称 中级职称 初级职称及以下 小 计 工程地质 水文地质 环境地质 岩土工程 其他 总 计 表二