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佛山市医疗保险和生育保险.doc

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佛山市医疗保险和生育保险定点医疗机构资格申请表申请单位：申请日期：佛山市人力资源和社会保障局监制单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址联系人联系电话电子邮箱执业许可证号单位开户银行及帐号卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室核定床位数科室核定床位数科室核定床位数申请内容医疗保险：及门诊慢性病种仅限门诊保险：填写说明本表用蓝色或黑色钢笔（签字笔） 4

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