3输精管结扎手术.doc

输精管结扎手术知情同意书 经介绍我已了解输精管结扎是用手术的方法切断、结扎输精管，使精液中不含精子，而达到永久性避孕的目的。 经咨询我了解了输精管结扎手术的主要优点是：避孕有效率高，手术操作简便，不影响性功能。 术中、术后个别人可能发生：出血、血肿和感染等。还有极少数人可能出现附睾郁积症、痛性结节、自然再通等。医生提醒我，为保证避孕效果术后需采用其他避孕方法3个月，经复查无精子后方可解除避孕措施。 我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属表示理解，并会积极配合治疗。事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。 根据本人情况，我同意施行输精管结扎手术。 受术者（或家属）签名： 陈 X X （家属关系： 本人 ） 医生签名： 谭 X X 日期： 2012 年 12月 11 日 日期：2012 年 12月 11日 输精管结扎手术记录 姓名： 陈 X X 年龄：29 岁 职业：农民 就诊日期：2012 年 12月 11日 住址： 兴义市马岭镇红星村一组 电话： 1390859XXXX 邮编： 562402 主诉： （无再生育意愿）自愿要求行（作）绝育（结扎）术 婚育史：未／已√ 婚，现有子女： 0男 2 女 既往病史： 否认传染病史及手术外伤史 ， 过敏史： 否认药物过敏史 体格检查：体温： 37 ℃ 　脉博： 72 次/分 血压： 104 / 72 mmHg 心：未发现异常 肺：未发现异常肝：未扪及 脾：未扪及其他：未发现异常　　　 专科检查：阴 囊：左 未发现异常 　右 未发现异常 精 索：左 未发现异常 　右 未发现异常 睾 丸：左 未发现异常 　右 未发现异常 附 睾：左 未发现异常 　右 未发现异常 输精管：左 未发现异常 　右 未发现异常 其 他： 未发现异常 　 辅助检查：血常规： WBC7.8X109/L N62% L31% B7% HB120g/L 尿常规： 黄清，蛋白（-），镜检（-） 凝血功能：　FIb245mg/dl、TT12.4S APTT26.8S PT12.3S 其他： 未行其他检查 　　　 诊断： 适宜输精管结扎 　 医生签名：谭X X 2012 年 12月 11日 手术日期：2012 年 12月 11日，手术时间： 14：30 -- 15：05 ，共计： 35分钟 手术野消毒： 2%碘伏常规消毒手术野 麻醉药物及方式：2%盐酸利多卡因皮肤浸润麻醉及精索阻滞麻醉。每侧2.5mL。 　 手术方法：直视钳穿法 √ 传统方法 其他： 　　　　　　　　　　　　 输精管切除：左： 1.0 cm 右： 1.0 cm 附睾端包埋：左： 1.0 cm 或( √ ) 右： 1.0 cm 或( √ ) 精囊灌注：药物：未作 ，剂量： / 术中情况及处理： 术中顺利，无意外情况发生，无特殊处理。