儿童和青少年患者的复杂局部疼痛综合症.doc

儿童和青少年患者的复杂局部疼痛综合症复杂局部疼痛综合症（也通常分别被称为反射性交感功能缺陷和灼痛）的诊断和治疗一直引起医生间的争议和病人的沮丧痛苦。在这一期的《Anesthesiology》上，Dadure等人再次提起了这一话题。在一些就诊于内科医生的成人病例里发现，长期的疼痛，功能缺陷，残疾，以及各种严重的并发症都非常常见。相反的，最近一个大样本的流行病学研究报导了一个乐观的临床过程。治疗方法的选择常常取决于看病的是哪一类医生，而非从前瞻性临床控制实验研究中得到的证据。治疗方法包括各种形式的物理疗法、全身药物治疗、包括交感或躯体神经阻滞注射或轴索输注的局部麻醉治疗、脊髓电刺激、交感神经节的破坏，甚至是患侧肢体的截肢。总的来说，横跨各种医学专业学科，积极的物理治疗和正常肢体功能的恢复都是作为病情恢复的重要组成部分而越来越得到重视。目前广泛使用的各种治疗方法证据都是相对不足的。外周，自主以及中枢神经系统机制在疼痛和肢体功能缺陷的启动和维持中的相对重要性使得争论持续存在。1970年以前，有关儿童和青少年的复杂局部疼痛综合症和相关功能缺陷仅仅在少数几个散发病例中得到报导。从那时开始，病例数和临床研究结果都得以飞速的发展。在这个讨论中，“儿科CRPS这个概念指的是在儿童和青少年中的发生率。就像在表1中所列的那样，儿科CRPS和成人CRPS在很多方面存在着差异。在这一期的《Anesthesiology》上，Dadure等人非常乐观的报道了通过联合应用静脉注射丁咯地尔（buflomedil)局部阻滞和持续阻滞腘窝处坐骨神经，对一组经6个月物理治疗和认知－行为治疗无效的儿科CRPS病人的治疗结果。他们的结果看起来非常鼓舞人心。患者在疼痛评分和肢体功能上都有了快速的提高。对于局限于脚、踝和小腿的CPRS病人，利用腘窝导管进行坐骨神经持续阻滞比利用硬膜外阻滞具有更多潜在的优点，包括避免引起对侧的感觉和运动阻滞，以及尿潴留和低血压的发生。同时，保留对侧肢体的力量和感觉以及同侧大腿的运动功能，可以便于行走和参与积极的物理治疗。持续硬膜外阻滞是儿童和成人在各种肢体手术后使用的方法。这个报道虽然很鼓舞人心，但是考虑到随访时间很短，研究结果仍然需要谨慎看待。如果他们能够报道六个月或者更长时间以后这些孩子在疼痛评分、肢体功能和上学等情况的话，他们的结果可信度将大大提高。让病人入院调查评价是最好的，但是要让病人在恢复后和家长一起再次去第三中心存在着很多实际的困难。尽管邮件和电话调查随访存在着一些缺陷（例如缺少体格检查），这些方法对于评估长期结果还是很有帮助的。对于Dadure等人的研究需要提出的第二点疑问是关于研究的设计方案。他们的研究对象只有一个单独的小组，开放混合性的治疗。他们没有对静脉注射局部阻滞和腘窝持续阻滞进行分别的评估，这样就很难确定哪一种治疗措施在提高结果方面起着最主要的作用。儿科研究因为一系列的原因而显得更加困难，比如在任何单一机构里病例数有限制，在慢性疼痛的状态下，这一“脆弱”的群体普遍不愿意使用安慰剂或者成为对照组。然而，没有提供对照和两种介入方式的分别评估，就应该谨慎下关于疗效的结论。成人和儿童在另外形式的神经性疼痛方面也存在着巨大的差别。疱疹后神经痛和三叉神经痛在儿童非常罕见。臂丛神经损伤引起的神经性疼痛，在成人非常常见，严重而且持久。相反，在围产期的孩子疼痛则很少见。一些最近的病例研究发现，在病情严重的婴儿接受神经嫁接手术以后，疼痛行为和自残表现的非常普遍。神经损伤的动物模型也显示了在生物学结果、自发性疼痛相关行为以及机械或热刺激后异常疼痛和痛觉过敏发生上的年龄相关性。幼鼠经常作为研究疼痛反应发生学的模型。结扎坐骨神经的胫神经和腓神经分支并保留腓肠神经的成年小鼠是研究神经性疼痛的一种更有前景的模型。这可以让成年小鼠产生显著的异常性疼痛和其他疼痛行为。最近，哈佛的Fitzgerald 和Beggs以及他们的同事，观察了相同的神经损害对幼鼠的影响（Simon Beggs,Research Fellow,University of Toronto,personal communication,October 2004)。引人注目的是，小于33天的小鼠在胫、腓神经结扎后不存在成年小鼠中表现出来的异常性疼痛，痛觉敏感或者相关的脊髓免疫组织学方面的改变。在人类，和老鼠相似的分界年龄大概为8岁。我们可以欣喜的推测，在生物学基础上对小鼠这些年龄相关性区别的进一步研究可以解释在8岁或9岁以前的小孩中CRPS的罕见性。女性激素在儿童时期CRPS易感性方面所起的作用应该得到进一步研究。很多在小鼠和人上表现出来的疼痛反应的性别差异都是雌激素依赖性的。儿科CRPS病人的下肢易感性还没有确切的解释。儿童和青少年在运动或者其他形式的活动时很容易