电子病历质控规则.xls

质控规则方案 启用时间: 2016-8-15 16:40 总分: 100 甲级: 90 乙级: 80 分组 分值 缺陷描述 扣分标准 病案首页 10 首页医疗信息未填写 乙级 传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任以上人员签名 3 缺住院医师签名 1 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断填写有缺陷 0.50/项 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷 0.50/项 病理诊断填写缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写有误 2 缺主治医师签名 2 门(急)诊诊断填写有缺陷 0.5 院内感染栏未填写 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.20/项 门(急)诊诊断未填写 1 入院诊断未填写 1 出院诊断未填写 1 出院情况栏未填写或填写有缺陷 0.50/项 有病理报告，病理诊断未填写 1 入院记录 20 缺主诉 3 缺既往史 2 缺个人史 2 缺月经婚育史 1 缺家族史 2 缺体格检查 5 缺初步诊断 3 缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录） 丙级 主诉描述有缺陷 5 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 发病后诊治情况记述不清楚 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1 家族史中与主要诊断内容有重要缺陷 1 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体格检查记录有漏项 0.20/项 需要专科情况的疾历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 0.50/项 辅助检查有缺陷（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.50/处 初步诊断书写有缺陷 1 入院记录缺住院医师签名 3 未按规定书写再次或多次入院记录 1 主诉与现病史不符合 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 2 未在患者入院24h内完成入院记录 5 患者一般项目填写不全 0.20/项 病程记录 40 首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划 乙级 缺首次病程记录 乙级 未在患者入院8h内完成首次病程记录 5 首次病程记录某一部分书写有缺陷 1.00/部份 病程记录中重要的病情变化未记录 2.00/次 病程记录中重要的治疗措施未记录 2.00/次 病程记录中未反应更改重要医嘱的理由 2.00/次 缺对检查结果异常的分析及相应的处理意见 2.00/次 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2.00/次 首次病程记录缺某一部分 2.00/部份 未在6h内补记抢救记录 2.00/次 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称 1.00/部份 死亡病例缺死亡前的抢救记录 乙级 缺交/接班记录 3.00/次 交/接班记录有缺陷 1.00/次 未按规定时限内完成交/接班记录 2.00/次 转出/入记录有缺陷 1.00/次 缺阶段小结 3.00/次 阶段小结有缺陷 2.00/处 会诊记录有缺陷 1.00/处 病程记录未反映会诊意见及执行情况 1 缺特殊检查（治疗）操作记录 5 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2 缺出院前一天病程记录 1 首次查房记录未在48h内完成 2 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 乙级 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 3 缺出院前上级医师同意出院记录 2 缺有主治及以上的上级医师签名确认手术方案 乙级 缺术前第一手术者查看病人的记录 2 缺术前麻醉师查看病人的记录 2 麻醉记录有缺陷 1.00/项 手术记录内容有明显缺陷 2.00/项 缺术后当天病程记录 3 术后病程记录有缺陷 1 缺术后连续3天病程记录 1.00/次 缺转出/入记录 3.00/次 未在规定时限内完成转出/入记录 2.00/次 缺会诊记录 2.00/次 缺死亡讨论记录 3 缺上级医师首次查房记录 5 日常查房记录未按规定时限内完成书写 2.00/次 择期手术缺术前小结 3 缺术前讨论（中等以上手术） 3 缺麻醉记录单 5 缺手术记录 乙级 手术记录未在术后24h内完成 5 缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案 乙级 未按规定书写日常病程记录 1.00/次 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 2.00/次 有抢救医嘱缺抢救记录 2.00