台湾胸腔暨重症加护医学会准会员入会申请书 姓名.doc

台灣胸腔暨重症加護醫學會準會員入會申請書 姓 名 中文： 英文： 照 片 籍 貫 省 縣 市 市 身分證 字 號 性 別 男 女 年 齡 民國 年 月 日生 歲 住 宅地 址 電 子郵 件 1. 2. 電話： H （ ） 行動電話： 學 歷 學校與學系名稱： 畢業年月： 年 月 經 歷 住院 醫師 醫 院 名 稱 科 別 起 至 年 月止 年 月起 年 月止 年 月起 年 月止 年 月起 年 月止 年 月起 年 月止 住院 總醫師 年 月起 年 月止 年 月起 年 月止 主治 醫師 年 月起 年 月止 代訓 年 月起 年 月止 其他 年 月起 年 月止 服 務 單 位 名稱及科別： 職 稱： 地 址： 電 話：（ ） 分機： 傳 真：（ ） 介紹人 專科醫師 會員 簽 名 現 職 胸專證號 1 2 備 註：申請時應檢附資格文件1.本學會專科醫師訓練申請表2.畢業證書3.醫師證書4.醫師執業執照5.主專科醫師證書6.服務經歷證明，（代訓醫師請再檢附訓練醫院出具之胸腔專科醫師訓練資歷公文）以上證件影本概不退還。