瓷娃娃关怀协会一对一资助项目申请表-中国血友之家.doc

PAGE  PAGE - 16 - 壹基金海洋天堂计划 罕见病儿童关怀救助项目 生活补助申请表 患 者：_______________________ 项目执行机构：______________________ 审批人签字：_______________________ 审 批 时 间：_______________________ 审批单位盖章：______________________ 北京瓷娃娃罕见病关爱中心制 2011年8月 项目介绍 1、海洋天堂计划 “海洋天堂计划”是深圳壹基金公益基金会发起的儿童关怀领域的公益计划，本计划致力于为特殊类型残障儿童得到及时充分有效的救助以促进其更好的发展，享有“确保其尊严、促进其自立、有利于其积极参与社会生活的条件下享有充实而适当的生活”。 本计划所服务的儿童，属于特殊类型残障儿童，是残障儿童中的一部分，尤其指目前政府福利所未能覆盖到或覆盖不足、严重影响家庭发展导致家庭贫困和社会问题的特殊类型残障儿童，如自??症，脑瘫，罕见病等类型的残障儿童。 2、海洋天堂计划——罕见病儿童关怀救助项目 “海洋天堂计划——罕见病儿童关怀救助项目”是北京瓷娃娃罕见病关爱中心发起，受深圳壹基金公益基金会资助，并与国内多家罕见病儿童关怀服务公益机构合作实施的公益项目，本项目为“海洋天堂计划”的一部分。罕见病儿童关怀救助项目为身处困境的罕见病儿童提供医疗救助、生活补助、教育资助、心理支持等关怀救助服务以提高其生存质量、促进其成长发展、助力其融入社会；为罕见病儿童服务人员提供培训以提升其服务水平；支持罕见病组织学习网络以促进罕见病组织交流合作和能力提升。 2011年度项目执行机构：北京瓷娃娃罕见病关爱中心、月亮孩子之家、PKU联盟、中国结节性硬化症互助联盟、DMD关爱协会、中国尼曼匹克关爱中心、黏多糖贮积症关爱中心、中国血友之家、天津血友病联谊会、瑞特氏家庭关爱中心等十家机构。2012年度执行机构还将增加。 项目背景 罕见病，是指流行率很低、很少见的疾病，一般为慢性、严重性疾病，常危及生命。世界卫生组织将罕见病定义为患病人数低于总人口的0.65‰～1‰的疾病或病变；国际确认的罕见病有五六千种，约占人类疾病的10%。按此比例，我国各类罕见病患者总数应有千万人之多。根据中华医学会医学遗传学分会的定义，新生儿发病率万分之一以下的遗传疾病可认为罕见遗传病，我国每年新生儿约两千万人，因此每年新增罕见病儿童也是一个不小的数字。根据瓷娃娃与十几家罕见病组织的统计，我们目前掌握资料的罕见病儿童近万名。 提供生活补助是海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目的一部分。是针对贫困家庭罕见病儿童开展的长期、小额的救助项目，资助额度为每月200元，主要用于改善受助儿童的生活、教育环境。 补助对象 1、受助人为患有指定种类罕见病的18周岁以下（含18周岁）儿童和少年（目前包括以下罕见病：白化症、苯丙酮尿症、结节性硬化症、杜氏/贝克氏肌营养不良、尼曼匹克病、黏多糖贮积症、血友病、瑞特综合征等，罕见病种类以后还会不断增加）； 2、受助人家庭经济情况较为困难。 补助原则 1、根据项目计划和预算确定补助名额。 2、出现下列情形之一者，终止补助： （1）经审查，故意虚报病情、或隐瞒家庭成员及经济收入者； （2）经证实，受助家庭未按约定将补助款用于指定受助人的； （3）由非本人或非法定监护人代报申请的； （4）其他不属于本项目补助范围的情形。 申请程序 1、申请人（患者法定监护人）需在认真阅读并认同《海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目生活补助申请须知》后完整填写《海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目生活补助申请表》，连同以下材料，一起提交给各项目执行机构： （1）患者法定监护人填写的《海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目生活补助申请知情同意书》； （2）患者法定监护人填写的《海洋天堂计划罕见病儿童关怀救助项目生活补助申请表》； （3）患者身份证明文件复印件； （4）患者与患者法定监护人的关系证明文件； （5）罕见病诊断证明复印件； （6）农村村委会、乡(镇)人民政府、城镇居委会、街道办事处出具的家庭经济状况证明； （7）孩子和家庭环境近期照片； （8）详细填写家庭故事会有助于申请（如果表格不够可在后面另附页）。 注：原则上白化症患者申请材料提交给月亮孩子之家，苯丙酮尿症患者材料提交给PKU联盟，结节性硬化症患者材料提交给中国结节性硬化症互助联盟，杜氏/贝克氏肌营养不良患者材料提交给DMD关爱协会，尼曼匹克病患者材料提交给中国尼曼匹克关爱中心，黏多糖贮积症患者材料提交给黏多糖贮积症关爱中心，血友病患者材料提交给中国血友之家、天津血友病联谊会，瑞特综合征患者材料提交给瑞特家庭关爱中心。 2、审核申请人情况 （1）本年度项目各