感觉检查记录表.doc

湄潭县人民医院康复科 感觉检查记录表 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 检查项目 左 侧 右 侧 躯干 上肢 下肢 上肢 下肢 躯干 浅感觉 触觉 痛觉 温度觉 压觉 深感觉 位置觉得 运动觉 振动觉 复合感觉 皮肤定位觉 两点辨别觉 体表图形觉 实体觉 重量觉 材质识辨觉 评 估 日 期： 治疗师签字： 贵阳医学院附属医院康复科 感觉检查记录表 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 轻触觉 评分标准 关节位置觉 评分标准 左 右 0分：无感觉 1分：感觉异常 2分：感觉正常 左 右 0分：不能答出关节所在的位置； 1分：4次回答只有3次正确； 2分：每次回答均正确 上臂 肩 手掌 肘 腿部 腕 足底 拇指 手指 髋 膝 踝 脚趾 评 估 日 期： 治疗师签字： 贵阳医学院附属医院康复科 上肢感觉检查记录表 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 触觉 痛觉/温度觉 本体感觉 两点辨别觉 左 右 左 右 左 右 左 右 C4 肩关节 C6 C5 肘关节 C7 C6 腕关节 C8 C7 手 实体觉 C8 图形觉 T1 重量觉 注：两点辨别觉参考结果，3~6mm为正常；6~12mm为部分异常；超过12mm为严重异常。 评 估 日 期： 治疗师签字：