西尾市合併処理浄化槽設置.doc

　様式第１号（第６条関係） 補助金交付申請書 平成　　年　　月　　日 （あて先）西尾市長 申請者 　住所 　氏名　 印 　電話 　平成　　年度西尾市高度処理型浄化槽転換整備事業補助金交付要綱に基づき浄化槽の設置を行うため、西尾市補助金等交付規則第４条の規定により、下記のとおり申請します。 記 交付申請額 　金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 事業の目的 　浄化槽を設置することにより、生活排水による公共用水域の水質の汚濁を防止し、生活環境の保全を図ることを目的とする。 事業の内容 設置場所 西尾市 既設施設 １　単独処理浄化槽（　撤去　?　雨水貯留槽へ転用　） 　　西尾市雨水貯留浸透施設設置奨励補助金の利用（　有　?　無　） ２　くみ取り便槽 設置される 高度処理型浄化槽 １　窒素除去型浄化槽（Ｎ除去型） ２　窒素燐除去型浄化槽（Ｎ?Ｐ除去型） 人槽数 　　　　　　　　　　　　　　　　人　槽 使用予定人員 　　　　　　　　　　　　　　　　人 住宅所有者 　本人　　共有（　　人）　その他（　　　　　） 建築物の用途 １　住　宅 ２　店舗等　　（居住部分の面積　　　㎡） 　　併用住宅　（その他の面積　　　　㎡） 着工予定日 平成　　年　　月　　日 完了予定日 平成　　年　　月　　日 事業費 　　　　　　　　　　　　　　　　円 添付書類 (1)審査期間を経過した浄化槽設置届出書の写し (2)設置場所の案内図及び配置図及び排水経路図 (3)既設の単独処理浄化槽等が確認できる着工前写真 (4)住宅等を借りている者は、賃貸人の承諾書 (5)全国浄化槽推進市町村協議会登録証の写し及び登録浄化槽管理票（Ｃ票） (6)浄化槽法に基づく設置業者登録証及び浄化槽設備士証等の写し（原本証明のこと） (7)転換整備にかかる工事施工見積及び工事請負契約書の写し (8)小型合併処理浄化槽機能保証制度に基づいて登録した保証登録証 (9)型式適合認定書別添仕様書及び図面 (10)市税完納証明書　但し非課税の場合は所得?課税証明書 (11)誓約書 (12)その他市長が必要と認める書類 　様式第２号（第７条関係） 補助金交付決定通知書 西 環 保 第　　　 　号 平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　様 西尾市長　　　　　　　　　　　 　平成　　年　　月　　日付けで交付申請のあった平成　　年度西尾市高度処理型浄化槽転換整備事業補助金については、西尾市補助金等交付規則第５条の規定により?下記のとおり交付することに決定します。 記 交付決定額 　金　　　　　　　　　　　　　　円 事業の名称 　西尾市高度処理型浄化槽転換整備事業 交付条件 １．補助対象者は、当該年度の３月３１日までに補助事業を完了しなければならない。 ２．補助事業が完了したときは、完了の日から３０日以内又は当該年度の３月３１日のいずれか早い期日までに補助事業実績報告書を提出しなければならない。 ３．市長は、不正な手段により補助金を受けたときは、全部又は一部を取り消します。 備　考 １．補助事業の申請内容を変更する場合は、補助事業計画変更届（変更承認申請書）を提出すること。 ２．補助金の交付を受けようとするときは、補助金交付請求書を提出すること。 　様式第３号（第７条関係） 補助金不交付決定通知書 　西 環 保 第　　　　 号 　平成　　年　　月　　日 様 西尾市長　　　　　　　　 　平成　　年　　月　　日付けで交付申請のあった平成　　年度西尾市高度処理型浄化槽転換整備事業補助金については、西尾市高度処理型浄化槽転換整備事業補助金交付要綱第７条第２項の規定により、不交付とすることに決定します。 記 １．理由 様式第号 補助事業計画変更届 （変更承認申請書） 平成　　年　　月　　日 （あて先）西尾市長 補助対象者 住　所　　 氏　名　　　　　　　　　　印 電　話　 　平成　　年　　月　　日付け西環保第　　　号で補助金の交付決定を受けた平成　　年度西尾市高度処理型浄化槽転換整備事業補助金について申請内容を変更したいので、西尾市補助金等交付規則第８条第１項の規定により、下記のとおり届けますので承認願います。 記 １　変更の内容 区分 当初計画 変更計画 補助金申請内容の変更 補助事業の中止 ２　変更