医学毕业论文--无创正压通气联合参芪注射液救治AECOPD呼衰并肺性脑病例举隅.doc

无创正压通气联合参芪注射液救治AECOPD呼衰并肺性脑病1例举隅 【关键词】无创正压通气参芪扶正注射液慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺性脑病 无创正压通气是指通过面罩、鼻面罩或其他连接装置进行的正压通气，减少了有创通气的气管插管时间和呼吸机相关性肺炎等并发症的发生。近年来国内外研究发现无创正压通气用于慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭的病人显示出良好临床效果[1，2]，但是对AECOPD呼吸衰竭并肺性脑病的患者能否用NIPPV治疗的研究尚少。我科应用无创正压通气联合参芪扶正注射液成功救治AECOPD呼吸衰竭并肺性脑病1名患者，报道如下： 1临床资料 患者，男性，76岁，因咳嗽、咳痰20+年，气促10+年，加重伴意识障碍2小时入院，入院症见：咳嗽，咳白色粘痰，量少难咯，呼吸困难，唇甲重度紫绀，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，意识障碍，呼之能应，答不切题，纳眠差，小便少，大便正常。既往COPD,肺心病病史多年，查体：T36℃，P120次/分，R32次/分，BP116/70mmHg营养欠佳，形体偏瘦，高枕卧位，意识障碍，呼之能应，答不切题，唇甲重度紫绀，颈静脉充盈；肺气肿征，双肺呼吸音粗，双肺未闻及哮鸣音，双下肺底可闻及湿啰音；剑下可见心脏搏动，心界叩不清，HR：120次/分，剑下心音增强，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝-颈静脉回流征（-），双下肢不肿。入院胸片示：双下肺感染；右侧少量胸膜腔积液待排。血常规：WBC14.29×109/L，N86.4%。心电图：窦性心动过速，电轴右偏，完全性右束枝传导阻滞，顺钟向转位。血气分析提示：pH7.30，PCO295mmHg，PO242mmHg。初步诊断：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期并II型呼吸衰竭并肺性脑病②慢性肺源性心脏病心功能失代偿期（心功能IV级）。入院后给予面罩吸氧、头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，氨溴索化痰、呼吸兴奋剂纠正呼吸衰竭，硝酸甘油、呋塞米纠正心力衰竭。经上诉治疗2h后，患者呼吸困难改善不明显，复查血气分析提示：pH7.32，PCO293mmHg，PO250mmHg，因患者年龄大，且患者家属不愿使用有创辅助通气，遂应用面罩给予双水平气道正压通气呼吸机（BIPAP）行S/T模式，呼吸频率16-18次／分，呼吸比1：1．5—1：2，初始吸气压力（IPAP）8-10cmH2O，呼气压力（EPAP）为4cmH2O。5-20min之内逐渐增加IPAP至16-20cmH2O，EPAP为4-6cmH2O，维持SaPO2﹥90%；并加用参芪扶正注射液，治疗2h后，患者呼吸困难症状有所改善，神志有所转清，复查血气分析提示：pH7.35，PCO275mmHg，PO258mmHg。此后继续给予上诉治疗3天，患者呼吸困难缓解，紫绀较前明显减轻，呼吸减至22次/分，心率降至92次/分，氧饱和度维持在95%以上，肺部湿啰音明显减少。复查血气分析提示：pH7.40，PCO253mmHg，PO264mmHg，遂撤机。继续给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、氨溴索、参芪扶正注射液治疗，并加用我科治疗COPD的经验用方清肺保元汤（紫花地丁15g、桑白皮15g、百部12g、浙贝母12g、桔梗10g、杏仁15g、瓜蒌皮15g、瓜蒌仁15g、半夏15g、茯苓15g、赤芍10g、当归15g、五味子10g、甘草3g），10天后患者病情稳定出院。 2讨论 肺性脑病是AECOPD的严重并发症，病死率高，早期诊断和治疗是降低病死率的关键。肺性脑病的主要病理生理改变是由于严重缺氧和二氧化碳潴留，血管通透性增加，引起脑细胞水肿及脑间质水肿，导致一系列神经、精神症状。有创机械通气是通过气管插管或气管切开置管等气道处理技术向肺输送气流，因其能有效引流气道分泌物和有密闭的气路而能更好的保障通气效果，使其广泛应用于COPD并发呼吸衰竭和肺性脑病患者的抢救和治疗。但有创机械通气带有气管内导管：一方面，由于气囊上滞留物下流、吸痰等气道管理操作、呼吸机管道污染等因素可造成细菌沿气管－支气管树移行引起下呼吸道感染，发生呼吸机相关性肺炎，造成病情反复，上机时间延长和撤机困难[1，2]；另一方面，气管内导管留置时间过长可引起声门水肿，严重的致声带、气管糜烂、坏死，拔管后声带持续损伤，气管坏死处肉芽组织增生、气管狭窄、气道阻塞、气管食管瘘等，给患者带来痛苦，降低其生活质量,患者及家属往往难以接受，延误了抢救时机。近年来经鼻或面罩无创双水平气道正压通气在临床上得到了较广泛应用，其作用主要在于辅助通气泵功能，缓解呼吸肌疲劳，BiPAP呼吸机双水平压力调节功能使其兼有压力支持通气(PSV)和内源性呼气末正压(PEEP)功能，可提高通气效率，使呼吸频率减慢、辅助呼吸肌动用的征象明显减轻或消失，动脉血气改善，减少气管插管机会。Squadrone等[3]报道，严重