从身边事情做起.ppt

从身边事情做起， 防范医疗纠纷 刘 鑫 北京市法庭科学技术鉴定研究所 法律与医学杂志编辑部 主要内容 ? 前言 ? 病历的规范书写与保管 ? 医疗告知与患者知情同意权 ? 加强医护关系的协调与合作 前言（ 1 ） ? 当前医疗纠纷处理的难点 ? 舆论导向对医院不利 ? 法律制度对医院不利 ? 医护人员自己缺乏自我保护意识 前言（ 2 ） ? 从医护人员来说主要注意 ? 提高医疗技术水平 ? 留存对自己有利的证据 ? 注意转移医疗风险 ? 我们将从几个方面，以点带面讲述医护人员如 何防范医疗纠纷。 ? 其核心，就是要注意从自己身边的每一件事情 做起、做好。 病历的规范书写与保管 ? 病历书写的法律意识 ? 病历书写的规范要求 ? 加强病历的防盗措施 病历书写的法律意识 ? 当前，对医务人员书写病历的要求，受到多方 面的影响，特别是最高人民法院《关于民事诉 讼证据若干规定》有关医疗侵权损害案件实施 医疗机构举证的制度，以及《医疗事故处理条 例》等法律、法规重新规制了新的医疗事故处 理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要 求受到新形势、新情况的冲击和挑战，如何使 病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面 临的新课题。 病历的功能在扩展 ? 刑事或者民事伤害案件中的证据 ? 商业保险理赔的根据 ? 医保付费凭据 ? 医疗鉴定依据 ? 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 病历书写的法律意识 ? 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束， 而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保 医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历 书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进 行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量 将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法 律的约束。 ? 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、 作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高 度来看待，将其作为证据来对待。 病历书写的规范要求 ? 卫生部《病历书写基本规范 （试行）》 ? 修改规定 ? 双线划改 ? 不得涂、刮、粘等 ? 按时完成 ? 正常书写按时完成 ? 批改按时完成 ? 抢救完毕按时补记 ? 正确修改例： ...... 注意有无 溃疡 出血 ...… ? 错误修改例： ...... 注意有无■■ 出血 ...… 病历书写中存在的问题 ? 影响病历记录真实性的问题 ? 捏造病史 ? 涂改 ? 计算机打印病历出现拷贝错误 ? 病历资料不完整的问题 ? 缺某项病历记录内容 ? 完成各项病历记录不及时 ? 辅助检查报告单未归入病历里 病历书写中存在的问题 ? 病历记录不规范的问题 ? 格式不规范： ? 内容不规范： ? 文字描述不准确 ? 不同医师间填写的内容不一致 ? 医师、护士间填写内容不一致 ? 缺签名、替别人签名现象 ? 在请假的病历里多项记录自相 矛盾 常见问题举例： ? 错字、别字、漏字 ? 标点一“.”到底。 ? 字迹潦草、签名不 清楚，无法辨认。 ? 不规范缩写： 慢扁、化扁、双老白、 风心二狭、前肥。 病历书写中存在的问题 ? 存在问题的病历在法庭上作为证据使 用时，等同于把医院、医师的问题暴 露在法庭审理中，院方不仅不能证明 自己医疗工作中没有过错，反而在法 庭上帮助患者或家属证实了院方医疗 工作中确实存在问题。 加强病历的防盗措施 ? 目前主要是护士站的病历要严防丢 失 ? 与举证倒置的司法诉讼制度有关 ? 近年在诉讼中，病历丢失的现象日 益严重 举证不能与败诉 ? 医疗机构举证不能的几种情况 ? 病历丢失 ? 病历被证明为伪造 ? 病历内容有缺陷 ? 医疗行为本身有问题 ? 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医 疗机构举证时出现第 1 、 2 种情况 ? 举证不能并不一定败诉（后面叙述） 医疗机构可能具有的证据 ? 病历 ? 检查资料 ? 剩余药品及其包装 ? 输液、注射等器具 ? 医师的陈述 ? 证人证言 ? 录像资料 病历的证据价值 ? 书证的证明力一般大于其他物证 ? 病历属于书证 ? 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特 殊文件 ? 《规定》第 77 条第 1 项：国家机关、社会团体依 职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 ? 病历真伪判断 ? 《规定》第 70 条：一方当事人提出的下列证据， 对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反 证据，法院应当确认其证明力：书证原件及核对 无误的复制件。 知情同意书的法律问题（ 1 ） ? 知情同意书的法律依据 ? 《医院工作制度》 ? 《医疗机构管理条例》第 33 条 ? 《执业医师法》 ? 《医疗事故处理条例》 ? 《病历书写基本规范》 ? 知情同意的含义 ? 医师的义务－患者的权利 ? 知情同意书的法律意义 ? 医疗风险的转移 知情同意书的法律问题（ 2 ） ? 知情同意书的性质 ? 授权实施手