2004雇主责任险风险评估表.pdf

华安财产保险股份有限公司深圳分公司

SINOSAFEGENERALINSURANCECO.,LTD.SHENZHENBRANCH

雇主责任险风险调查问卷雇主责任险风险调查问卷

投保人名称：

保险期限：

营业性质：

年营业额：

营业地点：

雇员资料：

工种类别雇员人数预计年收入要求赔偿限额

3年的损失记录（包括保险的和非保险的部分）

年度损失原因赔款

其他情况

雇员每天工作时间：

采取了何种安全措施：

是否投保了社会保险、团意险：

兹申明上述情况是真实和完整的

投保人签名：（签章）

风险评估：

核保人：

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雇主责任险风险调查问卷雇主责任险风险调查问卷

投保人名称：

保险期限：

营业性质：

年营业额：

营业地点：

雇员资料：

工种类别雇员人数预计年收入要求赔偿限额

3年的损失记录（包括保险的和非保险的部分）

年度损失原因赔款

其他情况

雇员每天工作时间：

采取了何种安全措施：

是否投保了社会保险、团意险：

兹申明上述情况是真实和完整的

投保人签名：（签章）

风险评估：

核保人：