《2.26 扁平苔藓的治疗》.doc

扁平苔藓的治疗 扁平苔藓(lichen planus, LP)是一种独特的皮肤和粘膜部位的丘疹鳞屑性疾病，皮疹为多角形扁平丘疹，少数为肥大性斑块、糜烂或大疱等损害，呈紫色，多有瘙痒感。本病多见于中年成人，其病理组织象具有特征性。近代发病机制的概念包括自身免疫、神经精神和遗传因素，药物、内分泌和肝病也被视为病因。LP并不少见，且近年来发病似有增高趋势。其治疗方法较多，现将治疗方法及其进展综合如下。 一、治疗时的一般考虑 LP除了极罕见的病例可能发生恶性变外，基本上是良性的，病程通常有自限性(从数月至数年不等)。因此，任何的治疗方法都必须是安全的。对于口腔粘膜部位的LP，应消除能使敏感组织损伤的因素如酗酒、吸烟、尖锐或粗糙的牙齿(或托牙)及不合适的矫口器或舌挺等，磨牙症应予治疗；对热带性LP可应用遮光剂；对可能激惹本病的药物如链霉素、金剂、砷剂、磺脲类药物及氯噻嗪等应当停用。 二、糖皮质激素 糖皮质激素是治疗本病最主要的药物。全身应用糖皮质激素往往可使LP皮损消退、瘙痒减轻，对泛发型LP尤为合适，且有预防阴道受累、甲萎缩和翼状胬肉形成的作用。糖皮质激素治疗LP的最小有效剂量相当于泼尼松15mg～20mg/d，共用6周，并在随后的6周内逐渐减量，对于顽固的病例甚至可用冲击法治疗。外用糖皮质激素治疗LP往往也是有 效的，如用聚乙烯薄膜在夜间作封包则效果会更好；对于阴道和直肠部的损害用可的松栓剂 治疗有效；阴道部的LP用1％氢化可的松霜作润滑剂、并用阴道扩张器作节律性的阴道扩 张，可防止其发生粘连；皮损内注射糖皮质激素对于甲损害和皮损效果都很好；对口腔内的 LP损害也以局部治疗为主，除了局部注射外，外用糖皮质激素软膏也有效，但其凝胶剂和霜剂则分别因有刺激性和味苦而少用；对严重糜烂型口腔LP有时需全身糖皮质激素治疗。此外，对口腔损害也可用倍他米松戊酸酯吸人治疗；对食道LP可用锭剂或用溶液作洗涤治疗，可使吞咽困难获明显缓解。 三、维甲酸 为本病目前最有效的治疗方法之一，已有不少口服或外用维甲酸治疗LP成功的报告。如Giustina等报道采用双盲对照法外用0.1％13－顺维A酸来治疗20例口腔LP，结果治疗组均获显效。维甲酸外用对糜烂型LP损害反应较慢，且停药后会复发，故长时间的维持治疗是需要的，其副作用为局部轻度刺激和短暂烧灼感，但不会引起全身吸收，减少使用次数可控制此类副作用的发生。 近10余年来已有不少用第2代单芳香维甲酸来治疗本病的报告。1982年Hersle等用 阿维A酯(etretinate，依曲替酯)75mg／d治疗28例LP，结果皮损均迅速改善；Kanzaki等对1例发疹型LP病人，先予外用双醋二氟松霜、内服曲尼司特等无效，最后口服阿维A酯效果显著，2周内瘙痒消失，4周内红斑减少，皮损变平，4月后所有皮损均消退，仅留下色素沉着，共治疗5个月停药，随访9个月无复发。Laurberg等用阿维A酯的主要代谢产物阿维A(acitretin，依曲替酸)进行多中心、双盲对照法治疗65例LP，经8周观察结果用阿维A(20mg～50mg／d)64％显示为有效或显效，而对照组有效率仅13％，随后的8周原用安慰剂者改用阿维A后83％病人为有效，作者的结论为：对严重的LP病人，阿维A是一种有效和可接受的治疗。1989年Bollag等报告了用无极性端基团的多芳香维甲酸temarotere(Ro13-0778)800mg~4800mg／d，共服31~441天不等，治疗13例病程为4月~10年的顽固性LP，治疗结果为8例临床症状完全缓解，2例接近完全缓解，1例显效，1例有效，仅1例无效，有效者一般表现为疗后1月瘙痒减轻，2～3月后皮损范围缩小、浸润减轻，缓解或显效常出现于疗后4～6月，对于口腔粘膜损害则常较长时间的治疗才能奏效。维甲酸治疗LP的作用机制尚不清楚，可能与其有抑制表皮角化过度，能使萎缩或角化过度的上皮细胞恢复正常有关。异维A酸10mg，每日2次治疗口腔扁平苔藓和播散型扁平苔藓均有效。 四、环孢素A(CyA) 此药为较新型的免疫抑制剂，主要的靶细胞为TH细胞，并可抑制IL-1从单核细胞 和IL-2从T细胞的产生或释放，也可抑制由淋巴细胞产生的γ-干扰素。1989年Higgins等首先用CyA治疗6例LP，剂量为5mg／kg／d，结果均获痊愈，但停药后均又告复发，他们注意到CyA治疗LP见效很快，且对口腔损害也有效。Ho等用CyA 6mg／kg／d治疗2例严重的扁平苔藓(1例病程25年，另1例皮损面积占全身的75％)，结果2病人均于2周内瘙痒显著减轻，新疹停发，3～4周皮疹开始消退，8周后完全缓解。Schmitt等报告1例慢性和对糖皮质激素抵抗的龟头部LP，用CyA3mg／kg／d2周后皮损红斑