患者的镇痛镇静 课件.ppt

刘 旭 贵医附院重症医学科 2012年6月10日; 有调查表明，离开ICU的患者中，约50%的患者对于其在ICU中的经历感到痛苦，＞70%的患者在ICU期间存在焦虑与躁动 ?　　;镇痛镇静指征;镇痛镇静指征;推荐意见1：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级);Pain;较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度;;Pain; 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级） 急性疼痛-短期镇痛可选用芬太尼（C级） 瑞芬太尼（短效镇痛药），可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级） 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级） ;;镇痛 一，非药物 心理治疗 物理治疗 诱因去除 二，药物 1.阿片类：吗啡5-10mg im /iv 芬太尼0.05mg iv/im或持续输注 度冷丁：50mg iv/im或度非合剂 持续输注为佳！ 2.非阿片类中枢性：曲马多50mg iv/im（术后轻中度急性疼痛）3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 对乙酰氨基酚 小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天;阿片类：1.可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；酌情应用刺激性泻药可减少便秘，止吐剂尤其是氟哌利多能有效预防恶心、呕吐。 2.引起组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛 NSAIDs:胃肠黏膜损伤是最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血。预防措施包括对有高危因素的患者宜慎用或不用；选择不良反应较小的药物或剂型；预防性使用H2受体拮抗剂和前列腺素E制剂。非甾体抗炎药还具有可逆性肝损害作用，特别是对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的患者易产生肝毒性 ;Agitation;镇静程度评估 ;镇静评分标准（Ramsay评分） 1级 清醒：患者焦虑、??安或烦躁 2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 3级 清醒：患者仅对命令有反应 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映;Agitation;Agitation;;Agitation;苯二氮卓类 1.咪达唑仑 2.氯羟安定：ICU长期镇静首选 由于起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动 3.安定（地西泮）：抗焦虑、抗惊厥 静脉注射可引起注射部位疼痛 可用于：急性躁动；反复用药可致蓄积 竞争性拮抗剂：氟马西尼 丙泊酚 （≤3天） 禁用于16岁以下、外周使用有注射痛 单次输注不宜超过12小时; 苯二氮卓类药物：肝功能损害可减慢该类药物及其活性代谢产物的清除，肝酶抑制剂也会改变大多数苯二氮卓类药物代谢，肝功能障碍或使用肝酶抑制剂的患者应及时调整剂量。氯羟安定的溶剂丙二醇具有一定的毒性作用，大剂量长时间输注时可能引起急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态 丙泊酚输注综合征（Pris)是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发生在长时间大剂量应用丙泊酚患者（＞5mg/kg/h),表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌溶解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持 ;常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考 ;St.Louis大学医学院ICU机械通气病人的镇静; 镇静不足，在前4个小时中单次推注PRN剂量的次数大于2，病人严重焦虑不安。 重复给予诱导药物直到达到理想镇静状态 以1 mg/h的速率增加咪达唑仑的剂量 以0.6mg/kg/h的速率增加异丙酚的剂量 以25μg/h的速率增加芬太尼的剂量 镇静过度，镇静超过预定的镇静分级。减少所选的镇静药物输注 减少1/2的咪达唑仑输注速率（如果速度小于1 mg/h则停止输注） 以0.6mg/kg/h的速率减少异丙酚的剂量（如果速度小于0.6 mg/h则停止输注） ;Agitation;右旋美托嘧啶 短效α2受体激动剂（是可乐定结合受体能力的8-10倍） 起效时间：6min，消除时间：2h 镇静（遗忘、催眠、抗焦虑）、镇痛、无呼吸抑制、易唤醒 剂