脊髓损伤患者神经元性膀胱的保守治疗.doc

作者地址: 210029　南京市　南京医科大学第一附 属医院康复医学科 　　脊髓损伤患者神经源性膀胱功能障碍现 代治疗的历史虽短,但也将近有50年。在 1950~1970年Bors、Comarr、Guttmann等 人提出的重要理论使人们从整体上对脊髓损 伤有了更深刻的理解和认识,特别是对泌尿 系这一局部的认识影响更大。 然而, 50年过去了,我们仍面对着知名 前辈曾经历的相同问题。去年欧洲泌尿杂志 上发表的一项调查资料表明脊髓损伤患者膀 胱的急性期治疗仍引起大量的并发症,并且 有些是很难治疗的,这令每一位细心的读者 震惊。此外,神经源性膀胱治疗的其他方面 也仍需不断提高、完善。尽管50年来都一直 致力于脊髓损伤后泌尿系统急性期治疗的研 究,但如同前述,我们意识到临床的现实情 况与我们设定的理想目标相差甚远。这激发 人们不断思考,鼓舞人们继续研究。也使我 们认识到这项工作几乎无法完成,但又必须 继续下去,不断重复,不断提高。 20世纪下半叶膀胱治疗的临床和科学 研究工作取得了重大进展。 本文对神经源性膀胱保守治疗的现状和 进展作一综述,以更新对此的认识,如今脊 髓损伤患者的膀胱功能障碍治疗与当初所学 的已大不相同。 1　治疗方法 治疗方法的选择取决于患者神经源性膀 胱功能障碍的类型。不但要明确膀胱的动力 学,而且要了解膀胱颈和外括约肌的协调 性。 泌尿系的治疗从患者受伤后入院之日就 已开始。在脊髓休克期,若尿量较多,间断 导尿(IC)是首选的排尿方法。虽耻骨上膀胱 造瘘或留置导尿管(ID)均可用,但后者对男 性患者不太适合。无可置疑,导尿管最好不 要留置时间太长。若必须用留置导尿管导 尿,则必须严格护理,防止并发症。对膀胱 治疗必须强调团队治疗。 IC在医院如何进行?目前有两种方法: (1)无菌操作; (2)清洁操作。无菌操作是 Guttmann和Frankel倡导的非接触性操作, 即戴无菌手套,用无菌镊子夹持无菌导尿 管。提倡在监护单元中,戴口罩,穿无菌衣 进行。有的地方在脊髓损伤数周后教患者自 己导尿即清洁操作。自己导尿(ISC)适用于 手功能良好的患者,这样几乎杜绝了同一病 房内交叉感染的发生。 脊髓休克恢复后下尿路的神经功能状态逐渐明确。临床神经系统查体可提 供很多有价值的信息,并在一定程度上反映 LUT功能。尿流动力学检查对精确评估 LUT各部位的功能及相互作用很有必要。 应反复进行膀胱内压力测量和其他尿流动力 学检查以观察LUT功能的变化,评价治疗 效果,尽早发现膀胱不稳定给上尿道造成的 危险。 Madersbacher等将神经源性膀胱功能障 碍的类型规范化。支配LUT神经的损伤主 要影响了逼尿肌和括约肌的功能,表现为反 射亢进或反射消失。临床上可分为4种类 型: (1)逼尿肌和括约肌反射亢进,即逼尿 肌-括约肌失协调; (2)逼尿肌反射亢进、括 约肌低/无反射; (3)逼尿肌低/无反射、括 约肌反射亢进; (4)逼尿肌和括约肌低/无 反射。表1列举了每种类型功能障碍的治疗 方法。 表1　脊髓损伤后神经源性下尿道功能障碍、 尿流动力学参数和治疗方法的分类 神经源性膀胱和 括约肌功能障碍尿流动力学参数治疗方法 逼尿肌、括约 肌反射亢进 (上运动神经 元性膀胱) 逼尿肌自主收缩增强 括约肌失协调 反射性尿失禁 残余尿 自行间断导尿 膀胱松弛药物 电刺激 触发排尿 留置导尿 逼尿肌、括约 肌无反射(下 运动神经元 性膀胱) 逼尿肌或括约肌无活性 压力性尿失禁 残余尿 外尿道集尿装置 膀胱按压 药物 手术治疗 逼尿肌无反 射、括约肌反 射亢进 充盈性尿失禁 尿潴留 自行间断导尿 留置导尿 逼尿肌反射 亢进、括约肌 无反射 反射性尿失禁和 压力性尿失禁 膀胱松弛药物 电刺激 外尿道集尿装置 手术治疗 2　反射性触发排尿 清洁间断性导尿的盛行,使反射性触发 排尿的重要性已经降低,但仍在应用。按 ICS委员会制定的标准术语,膀胱反射触发 包括患者和陪护人员用各种手法刺激外感受 器诱发逼尿肌收缩。定期触发排空的目的是 恢复对反射性膀胱的控制,即患者需要排尿 时就能触发膀胱收缩。但这种方法有许多缺 陷,而且临床效果不佳。骶髓以上损伤常 成反射性膀胱。通过诱发骶髓反射使膀胱收 缩排尿是非生理性的: C纤维的激活,膀胱 收缩是不随意、间断的。90%以上的患者逼 尿肌-纹状括约肌协同失调或逼尿肌-膀胱颈 协同失调,并常伴随有自主反射障碍。另 外,少数患者还具协同排尿功能,即残余尿 量小于膀胱容积的25%或小于100 ml。 能诱发膀胱反射的方法很多。节律性耻 骨上叩击能使一些患者迅速排尿,而有些患 者则诱发盆底肌和外括约肌的强直收缩,从 而阻止了尿的排出或使尿流中断。连续拍打 能使部分患者改善逼尿肌收缩,但其他患者 在叩击7~8次停止后敲