胆囊结石保守治疗病历模板.doc

主 诉:右上腹疼痛10天。 现病史:患者缘于10天前在无明显诱因下出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐，随后上述症状逐渐加重，到*人民医院就诊，行腹部彩超检查提示：胆胰管扩张，胆囊内泥沙样结石，住院治疗后症状好转，现患者为求继续治疗，今日来我院就诊，故门诊拟1.胆囊结石伴胆囊炎2.高血压病 2级 高危收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，无眼黄、尿黄，无肛门停止排便排气，低脂饮食、睡眠及大小便基本正常，体重无明显减轻。 仍需治疗的合并疾病情况：患者有高血压史20余年，常年服用降压药物，血压控制可。 既往史:一般健康状况:■良好 □一般 □差 药物过敏史:■无 □有： 输血史:■无 □有，血型：/ 外伤手术史：/。 传染病史：无。 预防接种史：不详。 其他：/ 个人史:到过传染病流行区:■否 □是： 饮酒:■无 □有：平均/两/天，时间/余年，已戒/年； 吸烟:■无 □有：量/支/天,时间/年 月经史:（13）3-5/28-30（46），经量中等，无痛经史。 婚育史:结婚年龄：18岁 配偶健康状况：良好。 家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼：/ 肿瘤名称：/ 其他：/ 体 格 检 查 一般情况:T 36.6 ℃ P 78 次/分 R 20 次/分 BP 140/80 mmHg 体重 51 kg；发育(■正常 □不良) 营养(□良好 ■中等 □不良) 体位自主 神志清楚 皮 肤:弹性好 水肿无 黄疸无 肝掌无 蜘蛛痣无 皮疹无 淤血无 其他：/ 浅表淋巴结肿大:■无 □有： 头 颈:巩膜黄染:■无 □轻 □中 □重 瞳孔:■等大等圆 □不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏 口唇发绀:■无□有 颈静脉怒张:■无□有 气管:■居中□偏移(□左□右) 甲状腺:■正常 □异常： 其他：/ 胸 部:胸廓对称 呼吸运动正常 两肺呼吸音清 心律:■齐 □不齐 心率 78 次/分 病理性杂音未闻及 乳腺:■正常 □异常： 其他：/ 腹 部:视诊：外形:■正常 □膨隆 □蛙状 □舟状 腹式呼吸:■存在 □消失 胃(肠)型:■无 □有 蠕动波:■无 □有 腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向： ) 手术瘢痕:■无■有 其他：/ 触诊：腹肌紧张度(■软 □紧张 □板样)，压痛(□无 ■有，部位：右上腹 ) 反跳痛(■无 □有，部位： ) 肝脏：肋下未触及 胆囊：肋下未触及 Murphy征 阳性 脾脏：肋下未触及 腹内(壁)肿块： 位置/ ， 大小/cm× /cm， 质地/，活动度/， 搏动/，压痛 / 其他：/ 叩诊：肝浊音界:■存在 □缩小 □消失 肝上界：右锁骨中线第五肋间 肝区叩痛(■无 □有) 脾区叩痛(■无 □有) 肾区叩痛(■无 □有) 移动性浊音：■阴性 □阳性 其他：/ 听诊：肠鸣音：3-5 次/分 □亢进 □减弱 □消失 气过水声(■无 □有) 血管杂音(■无 □有，部位 ) 脊柱四肢:脊柱:■正常 □畸形： 压痛(■无 □有)， 部位： 四肢：杵状指(趾) 无 肢体畸形：无 关节:■正常 □异常( ) 下肢静脉曲张：无 下肢水肿：无 下肢溃疡： 无 下肢坏疽：无 直肠肛门：未检。 外生殖器：未检。 神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。 其 他:/ 专 科 情 况 皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正